تجزؤ الطب النفسي

نهاية الحبس

بدا في البداية أن المصحة النفسية الفرنسية — على الرغم من الأحداث الرهيبة التي راح فيها كثيرون ضحية الموت جوعًا خلال الاحتلال الألماني — لا تزال تمتلك أملًا في مستقبل أفضل. بالطبع، لدى الجميع الرغبة في تغييره جذريًّا، حتى وإن لم تكن الألفاظ الجديدة للتغيير لا تقوم في النهاية إلا باسترجاع القديم: استخدام المصحة كمكان للشفاء تحت الاسم الجديد «العلاج النفسي المؤسسي»، ووضع تصور للمعمار (أحد أهم قضايا الطب العقلي القديم) يتناسب مع هذا الهدف والترويج للعلاج بالعمل تحت اسم المداواة بالعمل. إلا أن ثورة العلاجات البيولوجية وظهور التحليل النفسي كان لهما دورٌ في تعديل الطب النفسي بصورة كبيرة، كل هذا قبل إعصار مناهضة الطب النفسي.

في عام ١٩٦٩، بلغ العدد ١١٩٠٠٠ مريض محتجز داخل المصحات النفسية (من أصل ١٦٠٠٠٠ حالة دخلت إلى المصحة) (أي ٠٫٢٥٪ من عدد السكان)، وفي هذا الوقت بدأت حالة من انخفاض الأعداد لم تتوقف حتى أيامنا هذه. وفي ذات الوقت انخفض مؤشر التكدس بصورة كبيرة (هناك مؤشر بالفعل للتكدس بمقارنة عدد المرضى المحتجزين بعدد «أسرَّة المرض»): ١٫١٥ عام ١٩٦٨ ليصبح ٠٫٩٥ عام ١٩٧٤. في هذا التاريخ، كان التقسيم بناء على نوع المريض والشريحة التشخيصية للمرض ويظهر في المقدمة حالات الفصام (٢٧٩٣٢) لتسبق بكثير التأخر العقلي (١٤٥٠٨) والهذيان المزمن (١٤١٠٦). ويليهم إدمان الخمور (١١٨٢٦) (٨٩٣٨ حالة لدى الرجال و٢٨٨٨ لدى النساء)، في حين أن الفئات السابقة أظهرت توازنًا أكثر بين الجنسين. في المقابل، يأتي إدمان الخمور في المركز الأول في حالات دخول المصحة: ٢٢٫٥٪، وبمقارنة هذا الرقم بنسبة المرضى المحتجزين بالمصحة لإدمان الخمور وهي ١٠٪، يتضح لنا سرعة خروج المرضى المصابين به.

ولكن ما هي باقي الحلقات في سلسلة العلاج؟ في البداية يأتي العلاج في المكان (العلاج المتجول)، أو في الأسرة، ثم تأتي العيادة النفسية ومركز العلاج المبكر (به أسرَّة)، ولكن يسبقه وحدة العلاج النفسي داخل أي مستشفًى «عام»، ثم مصحة النهار (يبيت المرضى ويقضون نهاية الأسبوع في منازلهم). وبعد تدخل كل هذه الخطوات المتنوعة، يأتي دور المصحة النفسية إذا تطلب الأمر. تقوم الفكرة على أن الاستشارة المبكرة تتوقع، بل وتقي إذا أمكن، من الاحتجاز التقليدي. ويوفر فريق العمل النفسي (أطباء نفسيون وممرضون متخصصون وعلماء نفس إكلينيكيون ومعالجون بالعمل وأخصائيون اجتماعيون ومربُّون ومتطوعون، وغيرهم) استمرار الرعاية في «جو مشجع نفسيًّا.» فيجب أن يستشعر المريض الأمان، وأن يسعد بالحميمية النسبية بفضل «وحدات الإقامة» (لا يعجز الطب النفسي أبدًا عن اختراع تسميات جديدة) وهي تضم من عشرين إلى ثلاثين سريرًا، وأحيانًا أقل في حالات المرضى الصعبين الذين يعانون في توجيههم. ويجب أن تُحترم تلك النسبة من قِبل الوحدة النفسية داخل المستشفى العام، وأيضًا من قِبل المصحة النفسية المتخصصة التي يجب ألا تتجاوز الثلاثمائة مريض (هناك فكرة لجعل المكان يشبه القرية). لم يعد هناك مهجع، بل غرف بها أربعة أو خمسة أو ستة أسرَّة، وبها مكان مخصص للمريض ليزينه بحسب رغبته، ودولاب خاص به يُغلق بمفتاح.

ولقد أتاح اختفاء التقسيم إلى مناطق للتصنيف القيام بتوزيعات جديدة كانت كثيرًا ما تخطئ قبلًا، ولا سيما في مجالات رعاية الأطفال وطب الشيخوخة. وتساهم المداواة بالعمل والاحتفالات الصغيرة التي تقام في إعادة إعداد المرضى للحياة الاجتماعية من جديد. وعند الخروج من هذه المصحة النفسية الجديدة، تكون هناك حلقات أخرى من العلاج لتدعم من اندماج المريض ثانية في الحياة الفعلية: دور للرعاية اللاحقة داخل المدن، وهي تشبه المنازل الخاصة أو الفنادق الصغيرة إلى جانب ورش عمل مؤمَّنة، ومجموعات عمل زراعية وصناعية تضم ما بين عشرين وخمسين مريضًا خارج المصحة، وتهدف أيضًا إلى رعاية مرضى الفصام المزمنين.

تطلب تنفيذ هذه البنية الجديدة للمصحات — التي ظهرت المطالبة بها منذ الخمسينيات وأصبحت في الإمكان بسبب ظهور بعض أنماطٍ للعلاج انتقدها الجميع، وإن ظلوا يعملون بها — عشرين عامًا. في فرنسا، دائمًا ما يطول الوقت بين الفكرة والتنفيذ. فعلى أرض الواقع، نجد في الأغلب مصحات نفسية ضخمة يجب تحويلها بخطط ومشروعات متباعدة في معظم الأحيان إلى نموذج المستشفى القرية، الذي يحلم به ما تبقى من الأطباء النفسيين المعماريين. وخلال فترة طويلة — على الرغم من الإصلاحات المدونة على الورق — استمر ما يقرب من ١٠٠ ألف مريض عقليًّا يعيشون في مصحات الأمراض العقلية التي ترجع إلى القرن التاسع عشر.

بدأ تنفيذ تفكيك «مركزية المصحات» رسميًّا بمنشور الخامس عشر من مارس ١٩٦٠ الذي أنشأ «القطاع»، وهو تقسيم جغرافي سكاني مكون من ٧٠ ألف مواطن، وسرعان ما أسماه مناهضو الطب النفسي «فليسياتري». نجد فيه كافة المبادئ المنصوص عليها، وبموجبها يجب أن تأخذ الأبنية خارج المصحة مكانًا أكبر. كان الهدف ثلاثيًّا: العلاج في مرحلة مبكرة وعدم فصل المريض عن أسرته وبيئته إلا في أضيق الحدود وتوفير رعاية لاحقة لتجنب الاحتجاز مرة ثانية. ويتولى الفريق النفسي والطبي الاجتماعي في أي قطاع مسئولية كافة الأبنية التابعة له. ونتذكر حينها أن إدوارد تولوز عام ١٩٢٧ قد قام بتنظيم خدمة الوقاية الصحية العقلية في منطقة السين: الحالات البسيطة في العيادة، والمرضى ذوو الإصابات البالغة في المصحة، والخارجون يخضعون لمتابعة طبية. ولكن هذه المرة، كانت حركة الإصلاح تستهدف فرنسا برمتها، تلك الحركة التي غيرت جذريًّا المؤسسة الطبية النفسية. وأقر قانون الحادي والثلاثين من ديسمبر ١٩٨٥ مبدأ التقسيم إلى قطاعات نهائيًّا، معدلًا بذلك قانون ١٨٣٨؛ حيث لم يعد يلزم الأقسام والمناطق بأن يكون لديها مؤسسة عامة (أو خاصة لها مهمة عامة). وجاء مرسوم التطبيق في الرابع عشر من مارس ١٩٨٦ ليميز بين قطاعات الطب النفسي العام وقطاعات الطب النفسي للأطفال والشباب والطب النفسي في المؤسسات العقابية.

لم يكن قانون ١٨٣٨ القديم ليستمر وسط هذا الزخم من الإصلاحات. فاستبدل به قانون السابع والعشرين من يونيو ١٩٩٠، الذي ينظم شروط دخول المصحة لمرضى الاعتلال العقلي وحماية حقوقهم. وفي القانون تم التمييز بوضوح بين الدخول الحر للمصحات والدخول «دون موافقة المريض»؛ أي بناء على طلب طرف ثالث (أي «الاحتجاز الطوعي» القديم) وبين دخول المصحة بناء على طلب جهة رسمية، وهو لا يختلف كثيرًا عن الاحتجاز الإجباري الذي نص عليه قانون ١٨٣٨: في تلك الحالات يجب أن يكون هناك قرار من المحافظ أو شهادة طبية من طبيب المصحة (موضحة في تقارير يومية، ثم كل أسبوعين ثم كل شهر). كما تم تعزيز وسائل المراقبة والعقاب في يد الجهاز الطبي، أكثر من التي في يد المحافظ، حتى وإن كانت هناك في كل قطاع «لجنة من المحافظة للإشراف على حالات دخول المصحة لأغراض طبية نفسية مكلَّفة بفحص أوضاع وحالات الأشخاص الداخلين للمصحة بسبب اضطرابات عقلية؛ لضمان احترام الحريات الفردية وكرامة الإنسان.» ومن المفترض أن تلعب اللجنة دورًا هامًّا في حالات إدخال مرضى للمصحة دون موافقتهم؛ ولذلك يجب إبلاغها فورًا بمثل هذه الحالات. كما يجب عليها أيضًا التحقق من كافة البيانات المدونة في السجلات القانونية وزيارة المصحات وتلقي الشكاوى من المرضى … هذا مثير! ولعل أحد المتشائمين يقول إن الورق لا يدل على شيء.

من المرض العقلي إلى اضطرابات الشخصية

كانت هذه الحركة المفعمة بالحيوية (بل إنه كانت هناك مجلة للعلاج النفسي المؤسسي) مليئة بالآمال التي فجرتها حركة التحرير، وكانت تهدف إلى «استخدام الحياة وسط الجماعة لمساعدة المرضى على استعادة العلاقات الاجتماعية، والتواصل الفعال مع الواقع الذي حرمهم منه المرض والعزلة» (جاك هوشمان). أُخذ الاضطراب الذي يظهر في المحيط الاجتماعي في الاعتبار أكثر من الذي يؤثر على الحياة النفسية للمريض فحسب. ولهذا الغرض، كان لا بد من تغيير العلاقة بين المريض والمعالج داخل المصحات النفسية، أو بالأحرى «وحدة العلاج» كلها «بفريقها» لما هو أبعد من جدران المصحة العقلية عن طريق مضاعفة لقاءات المعالِجين بعضهم ببعض، ولقاءات المعالجين بالمرضى. في البداية، تعددت الطرق المتبعة واختلفت بين بريطانيا؛ حيث انحصر التركيز في النموذج النفسي الاجتماعي لإدارة النزاعات بين فريق العمل (ماكسويل جونز)، وفرنسا؛ حيث فرض الطب النفسي ذاته كأداة علاجية جماعية في الستينيات، ومن ثم أصبح حتى للممرضين وظيفة نفسية علاجية. إلا أنه في البداية في فرنسا، لم يقترب أحد من المصحة، فكان الهدف الأول هو الاستعاضة عن «صحة العزل» المفضلة لدى إسكيرول ﺑ «صحة الحرية».

بلغت هذه الثورة العميقة في طريقة النظر وعلاج الجنون حتى التشكيك في مفهوم المرض العقلي ذاته، بكل ما يحمله المصطلح من تعبيرات مطلقة. وفي هذا الصدد، لعب النموذج الأمريكي في فترة ما بين الحربين — الذي اعتمدته أوروبا منذ عام ١٩٤٥ — دورًا هامًّا: النظرية السلوكية في البداية، والتي تتمحور حول طريقة تفاعل المريض وردِّ فعله على موقف معين. وهكذا، أصبحنا نتحدث عن «ردود فعل فصامية» أكثر من الحديث عن الفصام نفسه. ثم تلته نظرية التعددية بين الطب النفسي والأنثروبولوجيا، والتي تهدف إلى دراسة التجربة الفردية اعتمادًا على الأبنية الاجتماعية، ولا سيما العائلية (إيه كاردنيه). ويتكامل في هذا الطبُّ النفسي الاجتماعي والتحليلُ النفسي والطبُّ النفسي؛ لدرجة أنها أصبحت تشكل منهجًا واحدًا كما في الولايات المتحدة الأمريكية.

ويضم هذا التصنيف — الذي لا يتضمن فئات خاصة لاضطرابات الطفولة (والتي يجب أن توزع على كافة الفئات التشخيصية الأخرى) — رقمًا مرتبطًا ثالثًا تفصل فيه أشكال أو روابط (مثلًا: ٢-٢ فصام مزمن في صورة شلل).

جاء الدليل التشخيصي والإحصائي للمرض العقلي في الوقت المناسب إذن؛ حيث شكَّل لغة مشتركة طالما تمناها الأطباء النفسيون، بل أيضًا كافة الجهات المؤسسية والاقتصادية وشركات التأمين، وممثلو الصناعات الدوائية الذين أبدوا اهتمامًا كبيرًا، لدرجة تقديم دعم مالي قوي لكافة الأعمال التي تتعلق بالأدلة التشخيصية والإحصائية للمرض العقلي المتتابعة. وفي إطار طريقةٍ لا تنظر إلا إلى العَرَض أو الخلل السلوكي، بل المزاجي، دون التورط في البحث عن أسباب نشوء المرض المختلَف عليها، بدت سوق الأدوية النفسية واعدةً أكثر من أي وقت سابق، بل وعلى المستوى العالمي، تمامًا مثل الدليل التشخيصي والإحصائي للمرض العقلي. فبلغ رقم الأعمال للأدوية المضادة للاكتئاب وحدها أكثر من عشرين مليار دولار سنويًّا.

أما المحور الثاني، فهو يميز بين الشخصيات التالية: المريضة بجنون العظمة أو الميالة للفصام أو الفصامية أو الحدية أو الهستيرية أو النرجسية أو المتجنبة أو الاعتمادية أو غير الاجتماعية أو المصابة بالوسواس القهري.

•••

وسرعان ما اتخذ هذا «الدليل الدولي» (وهو كتاب ضخم يهدف لإرشاد الممارس الذي يقع في الحيرة) صفة «القانون»؛ مما يعكس الهيمنة الأمريكية منذ عام ١٩٤٥. عام ١٩٨٣، أشاد رئيس الجمعية العالمية للطب النفسي في طبعة الدليل التشخيصي والإحصائي للمرض العقلي الثالث «كونه وثيقة حقيقية للطب النفسي»، تمثل «تاريخًا هامًّا في تطور الطب النفسي تضاهي ظهور الطبعة السادسة من وثيقة كرابلين عام ١٨٩٦، التي حددت الأطر الرئيسة لمفاهيم الطب النفسي، والتي لا تزال تسيطر حتى الآن على تخصصنا.» من جانبه، رأى بول بيرشيري في الدليل التشخيصي والإحصائي للمرض العقلي لغةً مشتركة كانت ضرورية بسبب الفوضى التي شهدها مجال الطب النفسي. فهؤلاء هم الذين يرون في الدليل التشخيصي والإحصائي للمرض العقلي لغة مشتركة لدى جميع الإكلينيكيين لا غنى عنها لاتخاذ إجراءات الصحة العامة، مضفيةً على المجال نظامًا يقاوم أي محاولات لجعله موضوعيًّا.

أزمة أم انهيار؟

لم تكن أزمة الطب النفسي — التي فجرتها هوجة مناهضة الطب النفسي — إلا البداية. وتعددت التساؤلات التي تطرح منذ الثمانينيات، والتي يمكن تلخيصها في الآتي: هل اتخذ الطب النفسي بداية خاطئة؟

واليوم، على الرغم من موته المعلَن، فإن الطب النفسي لا يزال موجودًا، لا يزال موجودًا كما أن الجنون لا يزال موجودًا. تمامًا كما في عرض مسرحي، حينما يتم تغيير الديكور أمام ناظرينا، يكون التغيير كبيرًا لدرجة أنه يمكن أن نقول بطريقة ما إن الديكور «اختفى»، لكن سريعًا ما يولد من جديد. كذلك الطب النفسي؛ فلقد تعدد وتنوع واختلفت طرقه، ولكن لا تعبر إحداها بمفردها — مهما ادعت — عن المجال بأكمله. أصبحت الانتقائية هي السائدة.

الطب النفسي في كل مكان

القول بموت الطب النفسي — أو على أقل تقدير بانهياره — بسبب وجود انتقادات توجَّه إليه، أو منافسته من قِبَل طرق علاجية أخرى؛ يرجع إلى رؤية الأمور من زاوية ضيقة. ويمكننا أيضًا أن نتوقف عند نقد القطاع الذي لم يفِ بعهوده، في محاولة لمواجهة الطلب المتزايد على الرعاية بتوفير عدد أكبر من الأسرَّة التي تقل باستمرار، وأيضًا مراكز جديدة غير متوافرة للطب النفسي العام. وعلى الرغم من كل هذا، كانت فرنسا تضم ١٢٥٠٠ طبيب نفسي (٥٥٠٠ يعملون أحرارًا، و٤٠٠٠ في المستشفيات العامة، و٤٥٠٠ في القطاع و٧٥٠ منهم في المستشفيات الخاصة — مع الأخذ في الاعتبار الخدمات المختلطة). ويعني هذا — بالمقارنة بعدد السكان — أنها أكبر نسبة في العالم (صحيح أن وضع رقم مغلق لفترة التخصص في الطب سيشهد انخفاضًا إلى ٧٥٠٠ عام ٢٠٢٠). أما عن الجمعية العالمية للطب النفسي ومقرها منذ عام ١٩٩٦ في نيويورك — وهو أمر ذو مغزًى، فهي لا تضم أقل من ١٨٠٠٠٠ عضو. وإذا أضفنا إلى هذا الرقم عدد الأطباء النفسيين غير المتخصصين في الطب — وهو أكبر بكثير — لا يصبح الطب النفسي أو علاج الاضطرابات النفسية بشكل عام في طريقه للاختفاء، بل للازدياد.

إنه طلب فردي، بل وأيضًا طلب مجتمعي … ويتطور القطاع (٧٠٠٠٠ مواطن في مجال الطب النفسي) من هيكل منطوٍ (الطب النفسي الإجباري) إلى هيكل منفتح، يتعاون مع باقي الأجهزة الصحية والطبية الاجتماعية. يجري الحديث الآن عن «التداخل بين القطاعات» («مخزن للوسائل والإمكانيات» فيما يتعلق بإدمان الخمور مثلًا أو الإدمان) أو أيضًا عن العمل في شبكات. فأصبح للطبيب النفسي الآن دورٌ في مجال أمراض الشيخوخة وعلاج السرطان، بل وأيضًا في حالات الطوارئ، وأيضًا مع المعاقين بالتحديد. في فرنسا، يوجد في المستشفيات العامة ما يقرب من ثلث القطاعات النفسية.

واليوم، أصبح هناك مجال واسع يسمى الطب النفسي الشرعي. وفيما يتعلق بمجال الاستعانة بالطب النفسي، فقد تنوعت أشكالها؛ فقد يضاف إلى طلب القاضي أو المحامي تقريرٌ نفسيٌّ إلى جانب التقرير الطبي النفسي (على الرغم من أن القانون ينص على الثاني فقط). كما اتسعت المجالات المعنيَّة: أنواع الوصاية المختلفة وحقوق الضحايا و«التشريح النفسي» عقب حالة انتحار (١٢ ألف حالة سنويًّا في فرنسا، وعلى الأرجح عشرة أضعاف هذا العدد من المحاولات) والأوامر العلاجية (الإجبار على الخضوع للعناية الطبية) تحت متابعة الإدارة العامة للشئون الصحية والاجتماعية في حالات الإدمان وإساءة المعاملة، بما في ذلك الإصابة «بمتلازمة أعراض مانشهاوزن» (وفيها يُحضر الآباء أبناءهم للخضوع للفحص النفسي لإصابتهم بأعراض تَسبب فيها الأبوان ذاتهما)، إلخ.