الفصل الثاني

من أين تأتي العقاقير الجديدة؟

(١) من أين تأتي العقاقير؟

عرضنا في الفصل السابق لقصة حجب بيانات التجارِب، وفيما تبقَّى من هذا الكتاب سوف نرى كيف شَوَّهت شركات الأدوية معتقدات الأطباء عن العقاقير من خلال التضليل والتسويق الخفي. وسوف نرى أيضًا كيف يُمكن إلحاق الخلل بالتجارِب من حيث تصميمها، وكيف يتقاعس مُراقبو الأدوية عن المراقبة. ولكن أولًا يجب أن نرى كيف تُبتكر العقاقير في المقام الأول، وكيف تصير متاحةً لوصفها طبيًّا. إنه أمر غامض، ويُمثِّل لغزًا لكلٍّ من الأطباء والمرضى بصفةٍ عامة. وتوجد فخاخ خفية في كل منعطف في هذه العملية، ودوافع غريبة، وقصص مرعبة من الاستغلال.

(٢) من المختبر إلى السوق

العقَّار هو نوع من الجزيئات يُؤدِّي وظيفةً مفيدة في مكانٍ ما من الجسم البشري،1 ومن حسن الحظ أنه لا يوجد نقص في تلك الجزيئات؛ فبعضها يوجد في الطبيعة ولا سيَّما في النباتات، وهذا أمر منطقي، فنحن نتشارك في جانبٍ كبير من البنية الجزيئية مع النباتات. وأحيانًا ما نكتفي باستخلاص النوع المطلوب من الجزيئات، ولكننا كثيرًا ما نُضيف بعض الأشياء إليها من هنا وهناك من خلال بعض العمليات الكيميائية المعقدة، أو نحذف بعض الأشياء منها، آملين في زيادة فاعلية الجزيء أو تقليل آثاره الجانبية.

غالبًا ما تكون لديك فكرة عن الآلية التي تستهدفها، وعادةً ما يكون هذا راجعًا إلى أنك تُكرِّر الآلية التي يعمل بمقتضاها عقَّار آخر موجود بالفعل؛ فعلى سبيل المثال، هُناك إنزيم في الجسم يُسمَّى السيكلوأوكسجيناز، وهو يُساعد في صنع الجزيئات التي تحث على عملية الالتهاب. فإذا أوقفت مفعول هذا الإنزيم، فإنك بهذا تُساعد في تقليل الالتهاب وما يُصاحبه من ألم. ويعمل الكثير من العقاقير بهذه الكيفية، بما فيها الأسبرين والإيبوبروفين، والكيتوبروفين، والفينوبروفين، وغير ذلك. وإذا استطعت أن تجدَ جزيئًا جديدًا تُوقف به مفعول هذا الإنزيم في طبق معملي، فإنه من المحتمل أن يُوقَف من ثَمَّ مفعوله في الحيوانات، وإذا تحقق هذا، فمن المحتمل أن يُساعد في تخفيف الألم لدى البشر. وإذا لم يكن هناك شيء سيئ في الماضي قد حدث للحيوانات أو البشر حينما أُعطوا عقَّارًا يوقف مفعول ذلك الإنزيم، فمن المرجح إلى حدٍّ ما أن يكون عقَّارك الجديد مأمونًا (وإن لم يكن هذا مؤكَّدًا).

تُعَد العقاقير الجديدة التي تعمل بطريقةٍ جديدة تمامًا مخاطرة كبيرة؛ لأنها لا يمكن التنبؤ بها، كما أنها تكون أكثر عُرضةً بكثيرٍ للإخفاق في كل خطوةٍ تمر بها، وذلك كما أوضحنا فيما سبق. ولكن تلك النوعية من العقاقير الجديدة تُعَد أيضًا نقلةً أكثر أهميةً للأمام في مجال العلوم الطبية. وسوف نناقش عمليتَي التكرار والابتكار هاتين فيما بعد.

من طرق استحداث العقاقير عملية تُسمَّى الفحص الجماعي، وتُعَد من أكثر المهام إثارةً للملل والسأم التي يمكن تخيُّلها لأيٍّ مِن علماء المختبرات الشباب. وفيها يُجرى توليف المئات، وربما الآلاف من الجزيئات، وجميعها بأشكالٍ وأحجام مختلفة قليلًا، على أمل أن تُؤثِّر في مكانٍ مُعيَّن من الجسم. ثم يختار العالِم طريقةً معملية تُمكِّنه من تحديد ما إذا كان العقَّار يُحدث التغيير الذي ينشده — على سبيل المثال، إيقاف أحد الإنزيمات عن العمل بطريقةٍ سليمة — ثم يُجرِّب كلَّ عقَّارٍ حصل عليه؛ الواحد تلو الآخر، مع قياس تأثيراتها جميعًا، إلى أن يصل إلى العقَّار المنشود. وخلال هذه الفترة يُنتج الكثير من البيانات المهمة، التي يتم التخلص منها، أو تبقى حبيسة الأدراج لدى إحدى شركات الأدوية.

بمجرد أن تحصل على عقَّار له مفعول في طبق معملي، فإنك تعطيه لأحد الحيوانات. وفي هذه المرحلة أنت تقيس الكثير من الأشياء المختلفة؛ ما كمية ما تجده من العقَّار في دم الحيوان بعد أن يبتلع حبة الدواء؟ إذا كان الجواب: «قليلة جدًّا.» فسيحتاج مرضاك لأن يتناولوا حباتٍ كبيرة الحجم جدًّا ليحصلوا على الجُرعة الفعَّالة، وهذا ليس عمليًّا. وكم من الزَّمن يبقى العقَّار في الدَّم قبل أن يتحلل في الجسم؟ فإذا كان الجواب: «ساعة واحدة فقط.» فسيحتاج مرضاك لتناول أربعٍ وعشرين حبةً يوميًّا، وهذا ليس مفيدًا كذلك. وقد يلزمك أن تعرف ما تتحوَّل إليه جزيئات ذلك العقَّار حينما تتحلل في الجسم، وأن تقلق بشأن ما إذا كان أيٌّ من نواتج تحلله تُسبِّب أضرارًا في حد ذاتها.

وفي الوقت نفسه يجب أن تهتم بشأن السُّمِّية، ولا سيَّما تلك الأشياء السيئة جدًّا التي توجب استبعاد أي عقَّارٍ تمامًا؛ فيلزمك أن تكتشف ما إذا كان عقَّارك يُسبِّب السرطان مثلًا، وذلك في مرحلةٍ مبكرة من عملية استحداثه بحيث يُمكنك التخلي عنه. ومع ذلك من الممكن أن تسمح به إذا كان عقَّارًا يتناوله الناس لبضعة أيامٍ فقط. وفي الإطار نفسه، إذا كان العقَّار يضر الجهاز التناسلي، ولكنَّه يُفيد — على سبيل المثال — في علاج مرض ألزهايمر، ففي هذه الحالة يكون قلقك أقل (وأقول فقط: «يكون قلقك أقل»؛ فكبار السن أيضًا لهم نشاط جنسي). وهناك الكثير من الطُّرق القياسية في هذه المرحلة؛ فعلى سبيل المثال، قد تستغرق سنواتٍ عديدةً حتى تكتشف ما إذا كان عقَّار ما يُسبِّب السرطان للحيوانات الحيَّة؛ لذا حتى وإن كنت تحتاج لفعل هذا حتى تحصل على تصديقٍ على العقَّار من مراقب الأدوية، فإن عليك أيضًا إجراء اختبارات مُبكرة في أطباق معملية. ومن أمثلة تلك الطرق «اختبار إيمز»، الذي يجعلك تعرف ما إذا كان عقَّار ما يُسبِّب طفرةً وراثية في البكتيريا بسرعةٍ كبيرة، بأن تكتشف أنواع الأغذية التي تحتاج إليها تلك البكتيريا لتبقى حيَّة في طبق معملي.

ويجدر بنا أن نذكر في هذه المرحلة أن جميع العقاقير تقريبًا التي لها تأثيرات مرغوبة تكون لها أيضًا آثار سُمِّية غير مطلوبة إذا أُخذت بجرعاتٍ أعلى مما يجب. وهذه إحدى الحقائق الثابتة؛ فنحن مخلوقات شديدة التعقيد، ولكن لدينا فقط حوالي ٢٠ ألف جين؛ ومن ثَمَّ يُستخدم الكثير من الوحدات البنائية في الجسم البشري أكثر من مرة؛ مما يعني أن ما يؤثر على هدفٍ معين بالجسم قد يؤثر أيضًا على هدفٍ آخر، بقدرٍ أكبر أو أصغر، إذا أُخذ بجرعةٍ أعلى.

ومن ثَمَّ ستحتاج لإجراء دراساتٍ حيوانية ومعملية لتعرف ما إذا كان عقَّارك يؤثر على أشياء أخرى، مثل التوصيل الكهربائي للقلب؛ مما يجعله غير مناسب للبشر، وكذلك ستحتاج لعمل اختبارات فحص متعددة لتعرف ما إذا كان له أي تأثيرٍ على مستقبِلات العقَّار العامة، وعلى الكُلى والرئة في القوارض، وعلى القلب لدى الكلاب، وعلى سلوكيات الكلاب، فضلًا عن إجراء اختبارات دم مختلفة. كما عليك أن تفحص نواتج تَحلُّل العقَّار في الخلايا الحيوانية والبشرية، وإذا حصلت على نتائج شديدة الاختلاف، فربَّما تُجرِّب اختبارها في نوعٍ آخر من الكائنات الحية.

وبعد ذلك ستعطي العقَّار بجرعاتٍ مُتزايدة للحيوانات إلى أن تموت أو تحدث لها آثار سُمِّية شديدة الوضوح. ومن خلال ذلك، ستكتشف أقصى جرعة يمكن تحمُّلها لدى حيوانين من نوعين مختلفين (غالبًا ما يكون أحدهما جُرَذًا أو غيره من القوارض، والآخر حيوانًا من غير القوارض، ولا سيَّما الكلب)، كما ستتعرف على تأثيرات الجرعات التي دون الجرعات المُميتة. أُبدي اعتذاري إذا كانت هذه الفقرة تبدو قاسيةً بالنسبة إليك؛ فمِن رأيي — بصفةٍ عامة — أنه لا بأس من اختبار العقاقير على الحيوانات؛ لمعرفة ما إذا كانت مأمونةً أم لا، ما دام يتم تقليل معاناة الحيوانات للحد الأدنى، وقد تتفق معي أو تختلف في هذا الشأن، ولكني أُفضِّل ألا تجعل هذا الأمر يشغل بالك.

وإذا كان مرضاك سيتناولون الدواء لفترةٍ طويلة، فسيهمك بصفةٍ خاصَّة أن تعرف الآثار التي تنشأ حينما تتناول الحيوانات العقَّار لفترةٍ غير قصيرة؛ ومن ثَمَّ عليك بصفةٍ عامة أن تُعطيَ العقَّار للحيوانات لمدةٍ لا تقل عن شهر. وهذا أمر مهم؛ لأنَّك حينما تعطي عقَّارك بعد ذلك للبشر لأول مرة، لا يُمكنك أن تعطيَهم إياه لمدةٍ أطول مما فعلت مع الحيوانات.

وإذا كنت عاثر الحظ جدًّا، فقد تجد للعقَّار أثرًا جانبيًّا على البشر، ولا تجده لدى الحيوانات. وهذا الأمر ليس شائعًا بدرجةٍ كبيرة، ولكنه يحدث على أي حال. ولْنضربْ مثالًا لهذا بعقَّار البراكتولول، وهو من مثبِّطات مستقبِلات بيتا، ومفيد جدًّا لعلاج مشكلاتٍ قلبية مختلفة، وتكاد جزيئاته تبدو مثل جزيئات عقَّار البروبرانولول (المستخدَم على نطاقٍ واسع، والذي ثبت أمانُه التام). ولكن فجأة تبيَّن أن عقَّار البراكتولول يُسبِّب حالةً مَرَضية تُسمَّى «المتلازمة العينية الجلدية المخاطية المُتعدِّدة الأجهزة»، وهي حالة خطيرة؛ ولهذا يلزمنا الحصول على بياناتٍ جيدة عن كل العقاقير حتى نكتشف مثل هذه الحالة وغيرها في وقتٍ مبكر.

كما يُمكن أن تتخيَّل، إنَّ هذا كله يستهلك الكثير من الوقت والمال، بل لا يمكنك حتى الوثوق بأنك حصلت على عقَّارٍ مأمون وفعَّال حتى مع وصولك لتلك المرحلة؛ لأنَّك لم تُجرِّبه على أي إنسانٍ بعد. فإذا وضعنا في اعتبارنا عدم ترجيح أن يتحقق هذا كله، فإنني أعتبر مجرد التوصُّل إلى دواءٍ فعَّال معجزة، بل إنني أعتبرها معجزةً أكبر أننا استطعنا التوصُّل إلى عقاقير جيدة ومأمونة في العصر السابق قبل أن يصير واجبًا أداءُ كل هذه المهام وتصبح ممكنةً تقنيًّا.

(٣) التجارِب المبكرة (تجارب المرحلة الأولى)

والآن تصل إلى اللحظة المثيرة الحرجة حين تعطي عقَّارك لإنسان لأول مرة. عادةً ما سيكون لديك مجموعة من المتطوعين الأصحاء، ربما اثني عشر شخصًا، ليتناولوا العقَّار بجرعاتٍ متزايدة، وذلك في بيئةٍ طبية، بينما تقيس أنت أشياءَ مثل وظائف القلب، وكم من العقَّار موجود في الدم، وهكذا.

بصفةٍ عامة يلزمك أن تُعطيَ العقَّار بجرعةٍ تقل عن عُشر الجرعة التي لم تتسبَّب في حدوث أي آثارٍ سلبية في الحيوانات التي كانت أكثرَ استجابةً له. فإذا استمرَّ متطوعوك على ما يُرام بعد تناول جرعةٍ واحدة، فعليك أن تضاعفها، ثم تزيد الجرعات أكثر فأكثر. إنك تأمل في هذه المرحلة ألا يُسبِّب عقَّارك آثارًا سلبية إلا عند تناول جرعة أعلى، والتي يجب بالتأكيد أن تكون أعلى بكثيرٍ من الجرعة التي يتحقَّق بها تأثير مُفيد في الهدف المنشود في الجسم (ستكون قد حصلت على فكرةٍ عن تلك الجرعة العلاجية الفعَّالة من خلال أبحاثك على الحيوانات). وجدير بالذكر أنه مِن بين كل العقاقير التي تجتاز هذه المرحلة من التجارِب، لا يتجاوز ما يُصدَّق عليه ويُسوَّق نسبة ٢٠ بالمائة فقط.

أحيانًا، بل نادرًا لحسن الحظِّ، ما تحدث أمور مريعة في هذه المرحلة. وربما تتذكر قصة العقَّار «تي جي إن ١٤١٢»، حيث خضعت مجموعة من المتطوعين لنوعٍ جديد تمامًا من العلاج، يتداخل مع مسارات الإشارة في الجهاز المناعي، وانتهى بهم الأمر في وحدة العناية المركزة مع إصابة أصابع أيديهم وأقدامهم بالتعفُّن. وهذا يدل بجلاءٍ على السبب الذي يُحتِّم عليك ألا تُعطيَ علاجًا ما لمتطوعين عدة في وقتٍ واحد إذا كان من غير الممكن التنبُّؤ بآثاره، وكان ينتمي إلى فئةٍ جديدة تمامًا من العقاقير.

تتكون معظم العقاقير الجديدة من جزيئات تقليدية أكثر، وبوجهٍ عام لا تتجاوز آثارها غير المستحبة أعراضًا مثل الغثيان والدوار والصداع وهكذا. وقد تحتاج أيضًا لأنْ يتناول قليلٌ من المشاركين في الاختبار دواءً وهميًّا لا تأثير له، وذلك حتى تُحاول تحديد ما إذا كانت تلك الآثار المذكورة ناتجةً عن العقَّار حقًّا، أم أنها ناتجة فقط عن الشُّعور بالخوف والرَّهبة.

في هذه اللحظة قد تفكر مُتسائلًا: أيُّ نوعٍ هذا من المجانين المتهورين مَن يُخضع جسده لتجرِبةٍ مثل هذه؟ وإنني أميل للاتفاق معك في تعجُّبك؛ فهناك بالطبع تقليد طويل ونبيل من الخضوع للتجريب الذاتي في المجال العلمي (على سبيل المثال، انزعج صديق لي من تغذية بعوضة بالطريقة المُعقدة، فبدأ يضع ذراعه في الحيز المغلق الذي حبس البعوضة فيه، ساعيًا للحصول على درجة الدكتوراه من دمائه بهذه الكيفية الغريبة). إلا أن المخاطر قد تبدو لك أكثر وضوحًا إذا كانت التجرِبة تخصك؛ فهل المشاركون في التجارِب الأولية على البشر يكونون مُطمئنين بما لديهم من ثقةٍ عمياء في العلم، والقواعد البحثية المتبعة؟

قبل عَقد الثمانينيات من القرن العشرين في الولايات المتحدة كانت تلك الأبحاث تُجرى غالبًا على نزلاء السجون. ويُمكنك أن تُجادل قائلًا إن هذا الإكراه الصريح قد بدأت حدته تخف بعد ذلك، إن لم يكن قد انتهى تمامًا؛ فاليوم صار بعض الشباب الأصحاء يجعلون من أنفسهم حقول تجارب؛ حيث يُشاركون في التجارِب الإكلينيكية كوسيلةٍ لكسب المال السهل إذا لم يجدوا خيارات أفضل من ذلك، وأحيانًا ما يفعل هذا بعض الطلبة أو من يعانون البطالة أو ما هو أسوأ. وهناك جدل أخلاقي مستمر حول ما إذا كان هؤلاء الناس يمكن أن يُبدوا أي موافقةٍ حقيقية فيما يتعلق بالمشاركة في التجارِب، علمًا بأنهم يُعانون ضائقة مالية، ويُواجهون ضغوطًا ماليةً جمَّة.2 وهذا يخلق حالةً من التوتر؛ فمن المفترض أن تكون المبالغ المالية التي تُعطى للمُشاركين في التجارِب قليلة، وذلك لتقليل احتمال أن تُعرَض عليهم إغراءات كبيرة للخضوع لتجارب خطرة أو مُدمِّرة، وهذا الأمر يبدو بوجهٍ عام آلية أمان جيدة، ولكن إذا عرَفنا عدد من يبقَوْن على قيد الحياة ممن يخضعون لتجارب المرحلة الأولى من تطوير الدواء، فإنني أتمنى أن يحصلوا على مقابلٍ كبير. وقد تبيَّن في عام ١٩٩٦ أن شركة إيلي ليلي كانت تُخضع لتجاربها مدمني خمورٍ مشردين كانت تجلبهم من دار رعاية محلية.3 وكان تعليق مدير قسم الصيدلة الإكلينيكية بالشركة أن قال: «يريد هؤلاء الأشخاص مساعدة المجتمع.»

إنها حقًّا حالة متطرفة. ولكن حتى في أحسن الظروف يأتي المتطوعون من الطبقات الدنيا بالمجتمع، وهذا أمر يتسم بالفظاظة؛ إذ تُجرى جميع اختبارات الأدوية التي نتناولها جميعًا — لنكن صرحاء — على الفقراء. وفي الولايات المتحدة، نجد أن هذا يعني الأشخاص الذين ليس لديهم تأمين صحي، وهذا يُثير قضيةً أخرى مُهمَّة، إذ ينص إعلان هلسنكي، وهو الدستور الأخلاقي الذي يُشكِّل الإطار العام لمعظم الأنشطة الطبية الحديثة، على أن البحث العلمي يمكن تبريره إذا كان السكان الذين يُجلب منهم المشاركون فيه سيفيدون من نتائجه. ويقول الفكر الذي وراء هذا الإعلان إن العقاقير الجديدة لعلاج مرض الإيدز — على سبيل المثال — يجب ألا تُختبر على أناسٍ من أفريقيا لا يستطيعون شراءها بسبب فقرهم. ولكن الأشخاص غير المتمتعين بالتأمين الصحي، والذين يُعانون البطالة في الولايات المتحدة لا يستطيعون هم أيضًا الحصول على العلاجات الطبية العالية التكلفة؛ ومن ثَمَّ ليس من الواضح إن كان بإمكانهم الاستفادة من هذا البحث. وفوق كل هذا، فإن معظم الجهات الطبية لا تعطي علاجًا مجانيًّا للمشاركين المصابين، ولا تمنحهم تعويضًا على معاناتهم أو حرمانهم من الأجور التي كانوا يتقاضونها.

هذا عالَم خفي وغامض سلَّط الأضواءَ عليه وأظهره للمجتمع الأكاديمي كارل إليوت، أحد الاختصاصيين في مجال الأخلاقيات الطبية، وروبرت عبادي، وهو أحد علماء الأنثروبولوجيا الذي عاش بين المشاركين في التجارِب البحثية في مرحلتها الأولى من أجل بحثه الخاص بدرجة الدكتوراه.4 وتطلق شركات الأدوية على هؤلاء المشاركين اسمًا متناقضًا هو «المتطوعون مدفوعو الأجر»، وهناك ادِّعاء عام بأنهم لا يقبضون أجرًا نظير اشتراكهم في التجارِب، وإنما مجرد تعويضٍ عن الوقت الذي بذلوه ونفقات الانتقال. ولكن المشاركين أنفسهم يدركون الحقيقة.

ويتراوح ما يقبضه هؤلاء المشاركون في الغالب بين ٢٠٠ و٤٠٠ دولار يوميًّا، ويُمكن أن تستمر الدراسات لأسابيع أو أكثر، وغالبًا ما يُشارك هؤلاء في دراساتٍ عدة في عامٍ واحد. ويُعَد المال أمرًا أساسيًّا في هذه العملية، وغالبًا ما يكون الدفع مُؤجَّلًا؛ بمعنى ألا تستلم الأجر بالكامل إلا بعد انتهاء مشاركتك في الدراسة، فإذا انسحبت منها قبل انتهائها، فلا بدَّ أن تُثبت أن انسحابك كان ناتجًا عن آثارٍ جانبية خطيرة للعقَّار الذي جُرب عليك. وبصفةٍ عامة، لا يجد أولئك المشاركون سوى القليل من البدائل الاقتصادية لكسب المال، ولا سيَّما في الولايات المتحدة، وكثيرًا ما تكون استمارات الموافقة التي تُقدَّم لهم مطوَّلة وغامضة، كما يصعب قراءتها وفهمها.

ويُمكنك كسب مزيدٍ من المال إذا عملت ﮐ «فأر تجارب» بدوامٍ كامل، وكثيرون يفعلون هذا. في واقع الأمر إن الكثيرين منهم يعتبرونها وظيفة، ولكنها غير منظَّمةٍ ومُعترَفٍ بها قانونًا مثل سائر الوظائف. ولعل السبب في هذا أننا نشعر بعدم الارتياح لاعتبار مصدر الدخْل هذا مهنةً تُحترف؛ ومن ثَمَّ تنشأ مشكلات جديدة؛ إذ يتجنَّب المشاركون بالتجارِب الشكوى من سوء الأحوال بها مخافةَ أن يُحرَموا من المشاركة في أي دراساتٍ في المستقبل، كما لا يَلجَئُون إلى المحامين للسبب نفسه، بل ربما أيضًا لا يميلون للابتعاد عن الدراسات الصعبة أو المؤلمة خوفًا من التضحية بما يحققونه من دخْلٍ منها. ويصف أحد المشاركين هذا بأنه «اقتصاد العذاب المحتمل»، ويقول: «إنك لا تقبض المال لقيامك بعملٍ ما … وإنما تقبضه من أجل تحمُّلك للألم.»

وإذا أردت حقًّا أن تعرف أكثر عن هذا العالم الغريب، أنصحك بالاطلاع على مجلةٍ صغيرة اسمها «جيني بيج زيرو». لكلِّ مَن يروقه أن يُفكر في الأبحاث الطبية باعتبارها ممارسات راقية لها بروتوكولات جَلِية تُجرى في أبنيةٍ نظيفة مصنوعة من الزجاج والمعدِن، إليك فقرةً من المجلة لعلها توقظك على الحقيقة المرة:
تؤثر العقاقير على الذكور أكثر مما تؤثر على الإناث. عقَّار الإفيدرين ليس سيئًا جدًّا، إنه يشبه المنشطات غير المرخصة الموجودة بالأسواق. ثم زادوا جرعتنا منه مما جعل الحال تسوء جدًّا؛ فخارت قوى الرجال … وكنا نحن النساء أكثر تحمُّلًا. وقد شعر الشخص رقم «٢» بتعبٍ شديد لدرجةٍ اضطرته إلى إخفاء حبوب العقَّار تحت سريره أثناء فترة إعطاء العقاقير، حتى إن المنسق فحص فمه، لكنه لم يكتشف ما حدث … ولكن حين اضطُر هذا الشخص أن يتناول الجرعة التالية من العقَّار ساءت حالته بنحوٍ مضاعف؛ حيث إنه لم يستطع أن يخدع المنسِّق حتى نهاية الدراسة.5

ونشرت هذه المجلة تحقيقاتٍ عن الوَفَيات التي وقعت أثناء تجارب المرحلة الأولى من الأبحاث، وأسدتْ نصائح للمشاركين، وعرَضتْ على نحوٍ مطوَّل تاريخ الاستعانة بالبشر كفئران تجارب (أو كما يُسمِّيه أولئك الأشخاص أنفسهم: «عملنا الذي يجعلنا نُخرج بولًا وننزف دمًا»). وتُظهر الصور التي تَعرِضها المجلة القوارضَ وهي راقدة على ظهورها، وقد أُدخلت الترمومترات في أشراجها، أو مستسلمة للمشارط وهي تقطع بطونها. ولم يقتصر نشاط المجلة على توجيه انتقاداتٍ جوفاء أو نصائح عن كيفية تحطيم هذه المنظومة الظالمة، بل إن أولئك المتطوعين أصدروا ما سَمَّوه: «البطاقات التقريرية للوحدات البحثية»، وناقشوا قضية إنشاء اتحاد للعاملين في هذا المجال معًا قائلين: «إننا في حاجةٍ للوصول إلى مجموعةٍ من التوقُّعات الأساسية من خلال منتدًى مستقلٍّ مختص بشئوننا كفئران تجارب، وذلك حتى نتمكَّن نحن معشر المتطوعين من أن نكبح جماح الوحدات البحثية الخرقاء بطريقةٍ تجعلنا لا نتعرَّض لأي أذًى.»

كانت هذه البطاقات التقريرية غنيةً بالمعلومات المفيدة، وصادقة، ومسلية، ولكن كما يُمكنك أن تتوقَّع، فإن شركات الأدوية لم تُرحِّب بها. وحينما تناولت مجلة «هاربرز» ثلاثًا منها، نتج عن هذا صدور تهديدات من جانب شركات الأدوية برفع قضايا تشهير واعتذارات من جانب المجلة. وبالمثل، وإثر خبرٍ نشرته وكالة أنباء بلومبرج في عام ٢٠٠٥ — جاء فيه أن أكثر من ١٢ من الأطباء والمسئولين الحكوميين والعلماء قالوا إن شركات الأدوية تقاعست عن حماية المشاركين في التجارِب على نحوٍ ملائم — قال ثلاثة من المهاجرين غير الشرعيين من أمريكا اللاتينية إنهم تعرَّضوا للتهديد بترحيلهم، وذلك من قِبل المركز الطبي الذي خضعوا فيه لتجارب وأثاروا الأقاويل حول عدم اهتمامه بسلامة المشاركين في تجاربه.

إننا بطبيعة الحال لا يُمكننا الاتِّكال فقط على مسألة الغيرية لتوفير مشاركين في هذه التجارِب. وحتى حين توافرت الغيرية عبر التاريخ، فقد برزت في ظروفٍ مُتطرفة أو غير عادية؛ فقبل أن تُختبر العقاقير على السجناء على سبيل المثال كانت تُختبر على رافضي المشاركة في الحرب، الذين وصلت بهم الحال أيضًا إلى ارتداء ملابس داخلية مُلوَّثة بالقمل لكي يُصيبوا أنفسهم بمرض التيفوس، وشاركوا في «تجرِبة التجويع الكبرى» ليساعدوا الأطباء من دول الحلفاء على فهم كيفية التعامل الأمثل مع ضحايا معسكرات الاعتقال الذين يُعانون سوء التغذية (بل إن بعض أولئك الأشخاص كانوا يقترفون في أنفسهم أفعالًا من التشويه العنيف).6

لا يقتصر تساؤلنا على ما إذا كنا نشعر بالارتياح تجاه المقابل الذي يُعطى للمشاركين في التجارِب والرَّقابة على هذه العملية، بل يشمل أيضًا ما إذا كانت هذه المعلومات جديدةً تمامًا علينا أم أنها كانت موجودةً ولكن كانت تُخفى. ربَّما تتصوَّر أن الأبحاث جميعها تُجرَى في الجامعات، وقد يكون هذا صحيحًا منذ عشرين عامًا مضت. ولكن ما حدث مؤخَّرًا وبمعدلٍ سريع جدًّا أن جميع الأنشطة البحثية تقريبًا أصبحت تُجرى في الغالب بعيدًا عن الجامعات ويُعهد بها إلى مؤسساتٍ صغيرة خاصة للأبحاث الإكلينيكية، والتي تتعاقد من الباطن مع شركات الأدوية، وتُجري تجاربها في أنحاء العالم. وهذه المؤسسات صغيرة جدًّا وموجودة في أماكن متفرقة، ولكنها لا تزال مُراقَبة بأُطر صُمِّمَت لمواجهة المشكلات الأخلاقية والإجرائية التي تنشأ في الدراسات المؤسسية الكبيرة، وليس تلك الخاصة بالشركات الصغيرة. وفي الولايات المتحدة، بصفةٍ خاصَّة، لديك فرص عديدة لاعتماد تجاربك من إحدى لجان أخلاقيات البحث؛ فإذا خذلتْك إحداها، يمكنك ببساطةٍ أن تنتقل إلى واحدةٍ أخرى.

يُعَد هذا جانبًا مُهمًّا في عالم الطب، وتتشابه الأمور فيما يتعلق بتجارب المرحلتين الثانية والثالثة من الأبحاث. لكن يلزمنا أولًا أن نفهم ما يتم في هاتين المرحلتين.

(٤) تجارب المرحلتين الثانية والثالثة

وهكذا، بعد انتهاء المرحلة الأولى، تكون قد توصَّلت إلى أن عقَّارك مأمون بدرجةٍ كبيرة، وذلك بعد تجرِبته على قليلٍ من الأشخاص الأصحَّاء الذين درجت تسميتهم ﺑ «المتطوعين». والآن يلزمك أن تعطيَه للمرضى المصابين بالمرض الذي تهدف إلى علاجه، حتى تحاول أن تعرف إن كان فعَّالًا أم لا.

يتم هذا في «المرحلة الثانية» و«المرحلة الثالثة» من التجارِب الإكلينيكية، وذلك قبل طرح العقَّار في السوق. صحيح أن الخط الفاصل بين المرحلتين الثانية والثالثة يتسم بالمرونة، إلا أنك بصفةٍ عامة في المرحلة الثانية تعطي عقَّارك لما بين ١٠٠ و٣٠٠ مريض، وتحاول أن تجمع المعلومات عن النتائج القصيرة الأمد، والآثار الجانبية، والجرعات. وهي أول مرةٍ تستطيع فيها أن تعرف إن كان عقَّار ضغط الدم الذي لديك مثلًا يخفض بالفعل ضغط الدم لدى المرضى الذين يُعانون ارتفاعًا فيه، وقد تكون أيضًا هي أول مرة تعرف فيها شيئًا عن آثاره الجانبية العامة.

وفي المرحلة الثالثة من تجارب الدراسات ستُعطي عقَّارك لمجموعة أكبر من المرضى، وعادةً ما تتراوح أعدادهم بين ثلاثمائةٍ وألفين، وعليك مُجددًا أن تعرف النتائج والآثار الجانبية والجرعات. ومن المهم أن تكون جميع التجارِب في هذه المرحلة تجارب عشوائية مضبوطة، تقارن فيها علاجك الجديد بشيءٍ آخر. (ستلاحظ أن جميع تجارب ما قبل التسويق هذه تُجرى على أعدادٍ قليلة نسبيًّا من الناس، مما يعني على الأرجح عدم اكتشاف الآثار الجانبية الأكثر ندرة. وسأعود إلى هذه النقطة فيما بعد.)

وهنا قد تتساءل مُجدَّدًا: من هم هؤلاء المرضى؟ ومن أين يأتون؟ من الواضح أن المشاركين في هذه التجارِب لا يُمثِّلون جميع المرضى لعددٍ من الأسباب المختلفة؛ أولًا: إننا نحتاج لأن نفكر في الدافع الذي يجعل شخصًا ما يُشارك في إحدى التجارِب. قد يكون جميلًا أن نتصوَّر أنَّنا جميعًا نُدرك قيمة الأبحاث بالنسبة إلى الناس، وقد يكون جميلًا أن نتصوَّر أن جميع الأبحاث لها قيمة. ولكن لسوء الحظِّ يُجرى الكثير من التجارِب على عقاقير هي مُجرَّد نسخ من منتجات لشركات أخرى؛ ومن ثَمَّ فهي ابتكارٌ الهدف منه فقط أن تكسب إحدى شركات الأدوية المال من ورائه، ولا يُعَد قفزةً للأمام الهدفُ منها علاج المرضى. ومن الصعب على المشاركين أن يكتشفوا ما إذا كانت التجرِبة التي يُشاركون فيها تُمثِّل حقًّا مسألةً إكلينيكية مهمة؛ ومن ثَمَّ يُمكننا إلى حدٍّ ما أن نتفهَّم إحجام الناس عن المشاركة في التجارِب. ولكن على أي حالٍ وبوجهٍ عام، فقد صار المرضى الأثرياء من العالم المتقدِّم أكثر إحجامًا عن المشاركة فيها، وهذا يُثير قضايا مُهمَّة، على المستوى الأخلاقي والعملي.

في الولايات المتحدة، حيث يوجد ملايين كثيرة من الناس غير قادرين على سداد تكاليف الرعاية الصحية، عادةً ما تُسوَّق التجارِب الإكلينيكية كوسيلةٍ للحصول على خدمات طبية مجانية من فحوص من الأطباء، وفحوص بالأشعة، واختبارات دم وعلاجات طبية. وقد أُجريت دراسة لمقارنة الحالة التأمينية للأشخاص الذين وافقوا على المشاركة في تجرِبةٍ إكلينيكية ما، والذين امتنعوا عنها؛7 صحيح أن المشاركين في التجرِبة كانوا من خلفياتٍ مختلفة، إلا أنه تبيَّن أن الذين وافقوا على المشاركة فيها كان احتمال عدم امتلاكهم لتأمينٍ صحي أكبرَ بمعدل سبع مرات. كما فحصت دراسة أخرى الاستراتيجيات المُتبَعة لزيادة الاستعانة بأشخاصٍ من أصولٍ لاتينية للمشاركة في التجارِب الطبية، وهم جماعة من السكان يُعانون تدنِّيَ الأجور، وسوءَ حالة الرعاية الصحية بدرجةٍ تزيد عن المتوسط.8 وقد تبيَّن من الدراسة أن ٩٦ بالمائة منهم وافقوا على المشاركة في التجارِب، وهو معدل يزيد كثيرًا عمَّا كان مُتوقَّعًا في العادة.

وهذه النتائج تعكس ما لاحظناه في المرحلة الأولى من التجارِب، حيث كان من يُعانون الفقر الشديد هم وحدَهم الذين يتقدمون للاشتراك في الأبحاث، وهذا يثير القضية الأخلاقية نفسها؛ إذ يُفترض أن المشاركين في التجارِب ينتمون أصلًا إلى الذين يُمكن واقعيًّا أن يستفيدوا من النتائج والحلول التي تُقدِّمها تلك التجارِب. فإذا كان المشاركون هم غير المتمتعين بالتأمين الصحي وكانت العقاقير مُتاحةً فقط للمتمتعين به، فمن الواضح أن ذلك الافتراض لا يكون واقعيًّا.

إلا أن الاستعانة الانتقائية بالفقراء في التجارِب في الولايات المتحدة يُعَد أمرًا هيِّنًا إذا ما قورن بتطوُّر جديد نجد الكثير من المرضى، بل الكثير أيضًا من الأطباء والأكاديميين، يجهلونه تمامًا، وهو أن تجارب العقاقير أصبحت تُجرى على نحوٍ متزايد في دولٍ تتسم بتدني مستوى الرَّقابة على الأدوية والرعاية الطبية، وتعاني مشكلات طبية مختلفة، كما تحتوي — في بعض الحالات — على مجموعاتٍ سكانية مُختلفة تمامًا.

(٥) مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية وإجراء التجارِب حول العالم

تُعَد مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية ظاهرةً جديدة تمامًا؛ فمنذ ثلاثين عامًا مضت لم يكن أيٌّ منها موجودًا إلا نادرًا، والآن يوجد منها المئات، التي حققت دخلًا وصل في عام ٢٠١٠ إلى ٢٠ مليار دولار، وهو ما يُمثِّل ثلث كل ما يُنفَق على البحث والتطوير في مجال الدواء.9 وهذه المؤسسات تُجري غالبية التجارِب الإكلينيكية نيابةً عن شركات الأدوية، وفي عام ٢٠٠٨، أجرت أكثر من ٩ آلاف تجرِبة، شارك فيها أكثر من مليوني شخص، وذلك في ١١٥ دولة حول العالم.

تثير تلك النزعة التجارية التي تكتنف إجراء الأبحاث التجارية مخاوف جديدة عديدة. أولًا، وكما ذكرنا من قبل، كثيرًا ما تفرض شركات الأدوية ضغوطًا على الأكاديميين الذين تُموِّل تجاربهم، وتثبطهم عن نشر النتائج التي في غير صالحها، وتشجعهم على تغيير طرق بحثهم واستنتاجاتهم حسب هواها. وحينما يتصدى الأكاديميون لهذه الضغوط، تتحوَّل التهديدات الموجَّهة إليهم إلى وقائع مَقِيتة. فمَن ذلك الموظف بإحدى مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية أو الرئيس التنفيذي لها الذي يجرؤ على التصدِّي لشركة الأدوية التي تدفع له مباشرة، بينما يعرف كل طاقم العمل في تلك المؤسسة أن آمالهم في الحصول على أعمال مستقبلية تتوقَّف على كيفية إرضائهم لكل عميلٍ يعملون معه؟

ومن المهم أيضًا أن تلاحظ أن تلك النزعة التجارية المتزايدة التي تجتاح البحث الطبي قد دفعت الكثير من الإكلينيكيين العاديين للإحجام عن إجراء التجارِب، حتى لو كانت تلك التجارِب تُجرى لصالح هيئات مستقلة؛ فعلى سبيل المثال، كتب ثلاثة من الأكاديميين البريطانيين مؤخَّرًا عمَّا تجشموه من عناءٍ ليقنعوا الأطباء بأن يُساعدوهم في استقدام مرضى ليشاركوا في دراسةٍ طلبتْها الوكالة الأوروبية للأدوية، ولكن دفعت تكاليفها شركة فايزر، وقالوا لهؤلاء الأطباء: «وضع أكاديميون بروتوكولات البحث، والمشاركون في الدراسة من الأكاديميين أيضًا، وبيانات الدراسة تمتلكها اللجان التوجيهية (التي ليس لشركة الأدوية أي سلطانٍ عليها)، والتي تتحكم أيضًا في عمليات التحليل والنشر. وإحدى الجامعات هي راعية الدراسة، ويأتي التمويل فقط من إحدى شركات الأدوية، التي لا دور لها في إجراء الدراسة أو جمع البيانات أو تأويلها.»10 وقد اعتبر الأطباء البريطانيون وهيئات الرعاية الطبية البريطانية هذه الدراسة تِجارية، وامتنعوا عن دفع مرضاهم للمشاركة في تجارِبها. وهم ليسوا وحدَهم في هذا؛ إذ يَعتبر مجلس الطب الدنماركي هذا النوع من الدراسات تجاريًّا، بما يعني أن كلَّ مُمارسةٍ فيها لا بدَّ أن يُفصَح عن الفائدة منها؛ الأمر الذي يُقلِّل أكثر من عدد المرضى المشاركين فيها. وفي الوقت نفسه، نجد في الولايات المتحدة أن استخدام الأطباء الخصوصيين لإجراء التجارِب قد زاد بدرجةٍ هائلة، مع إعطاء حوافز تُقارب المليون دولار سنويًّا لأغلب من يُقْدمون عليها من العاملين في مجال الطب.11
ويمكن أن تدرك الحقيقة التجارية لعالم مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية من خلال إلقاء نظرة على الطريقة التي تروج بها لخدماتها لشركات الأدوية ومعرفة مدى عدم مواءمة ذلك مع احتياجات المرضى، وتعارُضه مع البحث المحايد؛ فها هي كوينتايلز، كبرى مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية، تَعرِض على عملائها من شركات الأدوية المساعَدة في «تعريف عقَّارٍ ما والترويج له وإثبات فعاليته لأصحاب المصلحة الأساسيين.»12 وتضيف: «إنكم تنفقون مئات الملايين من الدولارات والكثير من السنوات لتمرير منتجكم عبر عملية تطوير العقاقير. والآن تجدون العديد من الفرص — وربما المزيد من المتطلبات — لكي تثبتوا أمان منتجكم وفاعليته في عيناتٍ أكبر.» كما توجد أيضًا حالات لعقودٍ تتشارك فيها مؤسسات أبحاث إكلينيكية وشركات أدوية في عواقب ظهور نتائج سلبية للتجارب؛ مما يزيد أكثر فأكثر احتمالات وجود تضارُب مصالح.

ليس ما سبق أدلةَ إدانةٍ ضد هذه المؤسسات، وإنما يُوضِّح ببساطةٍ الحقيقةَ التجارية المبتذلة لما تفعله؛ إنها تُجري بالطبع التجارِب الخاصة بالأدوية، ولكن هدفها الرئيسي هو أن تجعل دواء أي شركة يبدو جيدًا حتى يقبله مراقبو الأدوية والأطباء والمرضى دون مناقشة. وهذا الأمر ليس مثاليًّا في العلم، وهو أيضًا ليس غشًّا صريحًا، وإنما هو غير مثاليٍّ فحسب.

من الخطأ أن نتصوَّر أن هذا التحول في الثقافة قد دفع إليه الأملُ أو الطمعُ في أن يُسفر عن التجارِب التي تُجريها مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية نتائجُ أكثر مُحاباةً لشركات الأدوية مقارنةً بالخيارات الأخرى المتاحة أمامها. ولكن الذي شجَّع على الاستعانة بهذه المؤسسات هو أنها تتميَّز بالسرعة والكفاءة والدقة في أداء عملها، كما أن تكلفة خدماتها قليلة، لأنها مثل الكثير من المؤسسات الأخرى في الصناعات المختلفة يُمكنها أيضًا أن تنقل أعمالها إلى دولٍ أكثر فقرًا. وكما قال الرئيس التنفيذي السابق لشركة جلاكسو سميث كلاين في لقاءٍ تَمَّ مؤخَّرًا معه، فإن إجراء تجرِبةٍ في الولايات المتحدة يتكلف ٣٠ ألف دولار عن كل مريض، بينما يمكن أن تُجريَها إحدى مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية في رومانيا مقابل ٣ آلاف دولار فقط؛13 ولهذا تهدف شركته إلى نقل نصف تجاربها إلى دولٍ تنخفض فيها تكلفة إجراء التجارِب، وهذا جزء من اتجاهٍ عالمي مُتصاعد.
في الماضي، كان ١٥ بالمائة فقط من التجارِب الإكلينيكية تُجرَى خارج الولايات المتحدة، واليوم وصلت النسبة لأكثر من النصف. ويصل متوسط معدل النُّمو في عدد التجارِب في الهند إلى ٢٠ بالمائة سنويًّا، وفي الأرجنتين ٢٧ بالمائة، وفي الصين ٤٧ بالمائة، وهكذا، وهذا يرجع ببساطةٍ إلى أنهم أكثر نشاطًا في مجال إنشاء مؤسسات الأبحاث الإكلينيكية مع تقديم خدمةٍ بتكلفةٍ أقل. وفي الوقت نفسه تتناقص أعداد التجارِب في الولايات المتحدة بمعدل ٦ بالمائة سنويًّا (وفي المملكة المتحدة بمعدل ١٠ بالمائة سنويًّا).14 ونتيجة لهذه الاتجاهات، يُجرى الكثير من التجارِب الآن في دول نامية، حيث يكون الإشراف الرَّقابي على التجارِب أقل، تمامًا مثل حال مستوى الرِّعاية الإكلينيكية. وهذا يُثير عددًا كبيرًا من التساؤلات فيما يتعلق بسلامة البيانات، ومدى تلاؤم نتائج التجارِب مع سكان العالم المتقدِّم، والجانب الأخلاقي، وكلها قضايا يُناضِل حاليًّا في سبيلها مراقبو الأدوية في جميع أنحاء العالم.
وهناك الكثير مما يُروى عمَّا يحدث من سلوكياتٍ سيئة في التعامل مع بيانات التجارِب في الدول الأكثر فقرًا، ومن الواضح أن الدوافع للتلاعب بنتائج التجارِب تكون أكبر في الدول التي يزيد فيها على نحوٍ كبير المقابل الذي يحصل عليه المشاركون في التجارِب الإكلينيكية عن متوسط الأجور المحلية. كما توجد أيضًا صعوبات تتعلق بالمتطلبات الرَّقابية التي تنشأ بين دولتين أو بين لُغتين، فضلًا عن قضايا ترجمة تقارير المرضى، ولا سيَّما ما يتعلق بالآثار الجانبية غير المُتوقعة. وقد تكون زيارات أماكن التجارِب للرقابة عليها مُتفاوتة في جودتها، وتختلف الدول في درجة تقبُّلها للفساد في الحياة العامة. وقد يكون هناك إدراك محلي أقل للمتطلبات الإدارية المتعلقة بسلامة البيانات (التي طالما كانت سببًا للنزاع بين شركات الأدوية ومراقبيها في العالم المتقدم).15
يجب أن نكون واضحين، فنقول إن ما تَمَّ ذكره فيما سبق هو مجرد لمحاتٍ عن المشكلات المتعلقة بالبيانات. وهناك حالات لتجارب في دولٍ نامية أسفرت عن نتائج إيجابية، بينما عندما أُجريت في أماكن أخرى لم تُظهر أي فائدة، ولكن على حد علمي لم يُجرَ حتى وقتنا هذا إلا القليل جدًّا من الأبحاث الكميَّة لمقارنة نتائج التجارِب التي تُجرى في الدول الأكثر فقرًا بتلك الخاصة بالتجارِب نفسها عندما تُجرى في الولايات المتحدة وأوروبا الغربية. وهذا يعني أنه لا يمكننا أن نُصدر أي استنتاجاتٍ حاسمة عن سلامة البيانات؛ كما يعني أيضًا — حسبما أرى — أن هذا مجال خصب لأي شخصٍ يقرأ هذا الكتاب لأن يُجريَ بحثًا ذا قابليةٍ كبيرة للنشر. إلا أن هناك عائقًا قد يَحُول دون إتمام هذا البحث، وهو الحصول على المعلومات الأساسية الأكثر أهميةً؛ فقد وَجد تحليل لمقالات نُشرت في دوريات طبية كبرى، عن تجارب تمت في مراكز بحثية متعددة، أن أقل من ٥ بالمائة منها أعطت معلوماتٍ عن أعداد المشاركين بها في كل دولة أُجريت فيها.16

وهناك أيضًا مسألة تحيُّز النشر، حيث تختفي تجارب بأكملها. ولقد عرفنا في الفصل السابق كيف يُمكن أن تختفيَ البيانات التي في غير صالح شركات الأدوية. ويواجه باحثون أوروبيون وأمريكيون ذوو مكانةٍ أكاديمية معروفة صعوباتٍ في الاحتفاظ بحقوقهم في النشر، وقد يدخلون أحيانًا في معاركَ كبيرةٍ مع شركات الأدوية. ومن الصعب تخيُّل أن مشكلاتٍ كتلك لن تتفاقم في أي دولةٍ نامية، حيث جلبت الأبحاث التجارية استثمارًا غير مسبوقٍ للأفراد والمؤسسات والمجتمعات. وهذا على وجه الخصوص يُثير مشكلات؛ لأن سجلات التجارِب، التي يجب أن تُرسَل إليها البروتوكولات البحثية للتجارب قبل بدئها، غالبًا ما لا تخضع لمراقبةٍ في معظم دول العالم، وقد لا يعرف المجتمع الدولي شيئًا عن التجارِب التي تُجرى في العالم النامي — أو ببساطةٍ بياناتها التي يُتوصل إليها في أماكن جديدة — إلا بعد انتهائها.

إلا أن هناك مُشكلةً أكثر أهميةً تتعلق بالتجارِب التي تُجرى في مثل هذه المجتمعات المُتباينة؛ وهي أن الناس والطب ليسا متماثلَين في جميع أنحاء العالم؛ فمن المعروف، كما سنرى فيما بعد، أن التجارِب بصفةٍ عامة تُجرى على مرضى «مثاليين» جدًّا لا يُمثِّلون الواقع تمامًا، وعادةً ما يكونون أقل مرضًا من المرضى في الواقع، ويتناولون عددًا أقل من الأدوية الأخرى. وفيما يتعلق بالتجارِب التي تُجرى في الدول النامية، يُمكن أن تستفحل هذه المشكلة؛ فالمريض العادي في برلين أو سياتل، الذي يُعاني ارتفاع ضغط الدم، ربما يكون مُداومًا على تناول عقاقير مُتعددة لسنوات عديدة. والآن، افترض أنك تجمع بياناتٍ عن فوائد أحد عقاقير ارتفاع ضغط الدم الجديدة في رومانيا أو الهند، حيث يَحتمِل أن المرضى لا يتناولون أيَّ أدويةٍ أخرى لأنه يقل احتمال التزامهم بما يُعَد علاجًا طبيًّا معتادًا في الغرب. فهل تُعَد النتائج التي ستتوصل إليها حقًّا ذات صلةٍ بالنسبة للمرضى الأمريكيين وتنطبق عليهم مع كل ما يتناولونه من أدوية؟

وفضلًا عن وجود اختلافاتٍ في العلاج الروتيني، فسيكون هناك أيضًا اختلافات في السياق الاجتماعي؛ فهل المرضى الذين تُشخَّص حالاتهم بالاكتئاب في الصين يماثلون تمامًا المرضى الذين تُشخَّص حالاتهم بالاكتئاب في كاليفورنيا؟ وهناك أيضًا الاختلافات الجينية؛ فربما تعلم من خلال مخالطتك لأصدقاء آسيويين أن أجسامهم تتعامل مع العقاقير (ولا سيَّما الكحول) بطريقةٍ تختلف عن أجسام الغربيين؛ فلو كان لأحد العقاقير آثار جانبية قليلة عند جرعةٍ معينة في بوتسوانا مثلًا، فهل يمكنك الاعتماد حقًّا على تلك البيانات لمرضاك في اليابان؟17

وهناك اعتبارات ثقافية أخرى؛ فالتجارِب ليست طريقًا باتجاهٍ واحد؛ فهي أيضًا وسيلة لخلق أسواقٍ جديدة، في دول مثل البرازيل، وذلك بإعادة صياغة أعراف الممارسة الإكلينيكية، وتغيير توقُّعات المرضى. أحيانًا يكون هذا أمرًا حسنًا، ولكن يُمكن أن تخلق التجارِب أيضًا توقُّعاتٍ في عقاقير لا يمكن الحصول عليها. بل ويُمكن حتى — عن طريق تشويه أسواق التوظيف المحلية — أن تسحب الأطباء الجيدين بعيدًا عن أعمالهم الإكلينيكية في مُجتمعاتهم الأصلية إلى وظائف بحثية (تمامًا كما اجتذبت أوروبا إليها عن طريق الهجرة أطباء وممرضين أنفقت عليهم دولهم النامية أموالًا طائلةً لتعليمهم وتأهيلهم).

ولكن الأكثر من هذا أن هذه التجارِب تُثير قضايا عديدة عن أخلاقيَّات البحث العلمي والموافقة الحقيقية والواعية بكل التفاصيل للمتطوعين على المشاركة في التجارِب.18 ويمكن أن يزيد المقابلُ المقدَّمُ إلى أولئك المشاركين في الدول النامية متوسطَ الأجور السَّنوية المحلية. وبعض الدول لديها ثقافة تقول إن «الطبيب يعرف أكثر»، حيث يكون المرضى أكثر قابليةً لقبول علاجاتٍ تجريبية أو غير عادية لمجرد أن طبيبهم أعطاهم إياها (ويجب أن نُلاحظ أن ذلك الطبيب له مصلحة مالية شخصية كبيرة في الأمر؛ إذ إنه يقبض مالًا مقابل كل مريض يُجنِّده في إحدى التجارِب). وقد لا يُصارح المرضى بخلفية الأمر أو ما يكتنفه من مخاطر؛ من كون العقَّار جديدًا أو أن ما يتناولونه في الحقيقة مجرد حبة دواء وهمي لا فائدة لها. وقد لا توجد مراقبة واضحة تضمن الحصول على موافقةٍ واعية من قِبل المشاركين في التجرِبة. كما يمكن أيضًا أن تتفاوت معايير الإشراف المتعلقة بالأخلاقيات المهنية؛ ففي استبيانٍ شمل باحثين في دولٍ نامية، قال نصفهم إن بحثهم لم تشرف عليه لجنة أخلاقيات بحث على الإطلاق.19 وقد وجدت مراجعة للأبحاث المنشورة الخاصة بالتجارِب الصينية أن ١١٪ منها فقط ذكرت شيئًا عن التصديق الأخلاقي المهني، و١٨٪ منها فقط ناقشت موضوع الموافقة الواعية للمشاركين فيها.20 وهذا سياق أخلاقي للبحث مختلف كثيرًا عن ذلك الخاص بأوروبا أو الولايات المتحدة؛ وبينما يحاول مراقبو الأدوية الدوليون تحسين الوضع، فليس من الواضح حتى الآن ما إذا كانت الخطوات التي اتخذوها ستُكلَّل بالنجاح.21 أضف إلى هذا أن موضوع الإشراف يمكن أن يُمثِّل مشكلةً بوجهٍ خاص؛ إذ إن تلك التجارِب غالبًا ما تُستخدم لتعضيد القيمة التسويقية لعقَّارٍ ما بعد أن يكون قد طُرح في سوق الدواء، ولا تُدرج ضمن حزمة الملفات التي تُقدَّم للحصول على تصديقٍ من مراقب الأدوية؛ مما يعني أنها تكون أقل عُرضةً للخضوع للنُّظم الرَّقابية الأوروبية.

كما تثير التجارِب التي تُجرى في العالم النامي قضية العدالة التي صادفناها من قَبلُ عند مناقشتنا للمرحلة الأولى من التجارِب. فمن المفترض أن يأتيَ الأشخاص المشاركون في التجارِب من مجتمعاتٍ يمكن أن تأمل منطقيًّا الإفادة من نتائج تلك التجارِب. وفي حالاتٍ مُزرية كثيرة، ولا سيَّما في أفريقيا، نجد بوضوحٍ أن هذا ليس هو الحال على الإطلاق. وفي بعض الحالات الأكثر فظاعة، يبدو أنه قد يُحجب علاجٌ فعَّال كان مُتاحًا كجزءٍ من سعي شركة الأدوية لإجراء تجرِبةٍ من التجارِب.

وأبشع القصص في هذا الصدد قصة دراسة عقَّار التروفان، وهو أحد المضادات الحيوية، التي أجرتْها شركة فايزر في مدينة كانو بنيجيريا، إبان انتشار وباء الالتهاب السِّحائي. ومن خلال تجرِبة عشوائية أُجريت مقارنةٌ بين مضاد حيوي تجريبي جديد، ومضاد حيوي آخر معروف بفاعليته، لكن مع إعطائه بجرعةٍ منخفضة. ونتج عن هذه التجرِبة أنْ مات أحدَ عشَرَ طفلًا، بالمعدل نفسه تقريبًا في كل مجموعةٍ من مجموعتَي المشاركين. والمهم أن نذكر أن المشاركين على ما يبدو لم يُخبرهم أحد بالطبيعة التجريبية للعلاجات، وعلاوةً على هذا لم يُخبرهم أحد بأن هناك علاجًا فعالًا ومُتاحًا لمن يطلبه على الفور لدى منظمة «أطباء بلا حدود» التي توجد بجوار المكان الذي أُجريت فيه التجرِبة وفي المبنى نفسه.

وفي ساحة المحاكم، نجحت شركة فايزر في الدفاع عن نفسها محتجَّةً بعدم وجود معيار دولي يُلزمها بالحصول على موافقةٍ واعية من قِبل المشاركين في تجرِبةٍ على عقاقير تجريبية في أفريقيا؛ ومن ثَمَّ يجب أن تُسمَع الدعاوى القضائية المتعلقة بتلك التجرِبة في نيجيريا وحدها. إن هذا من أسوأ الدفوع التي يمكن أن تُقدِّمها شركة أدوية فيما يتعلق بالتجارِب الإكلينيكية الخاصة بالعقاقير، وقد دُحض في عام ٢٠٠٦ حينما أصدرت وزارة الصحة النيجيرية تقريرها عن التجرِبة، والذي نصَّ على أن شركة فايزر انتهكت القانون النيجيري وميثاق الأمم المتحدة لحقوق الطفل وإعلان هلسنكي.

حدث هذا كله في عام ١٩٩٦، وكان مصدرَ إلهامٍ لجون لو كاريه ليؤلف روايته «البستاني المخلص». قد تعتقد أن ذلك العام مرَّ عليه زمن طويل، ولكنَّ الحقائق التي في مثل هذه الأحداث دائمًا ما يتأخر ظهورها، وفي المشكلات المعقدة أو المرفوعة أمام القضاء يمكن أن تظهر الحقيقة ببطءٍ شديد. وفي الواقع، لم تُنهِ شركة فايزر القضية إلا بالوصول إلى تسويةٍ خارج ساحة القضاء في عام ٢٠٠٩، وظهرت عدة عناصر جديدة تثير الريبة من تلك القصة المثيرة من خلال البرقيات الدبلوماسية التي سرَّبتها ويكيليكس، والتي عُرضت على الملأ في عام ٢٠١٠.22 وقد عرضت إحدى هذه البرقيات لاجتماعٍ في أبريل عُقد في عام ٢٠٠٩ بين رئيس فرع فايزر بنيجيريا ومسئولين أمريكيين في السفارة الأمريكية بالعاصمة النيجيرية أبوجا؛ حيث ذكرت في البرقية اتهامات غير مؤكدة لمسئول نيجيري مشترك في الدعوى القضائية. وإليك مقتطفًا من تلك البرقية:
وطبقًا لما ذكره ليجيري [رئيس فرع فايزر بنيجيريا]، استخدمت فايزر محققين للكشف عن صلاتٍ تُظهر فساد وزير العدل مايكل أوندواكا لفضحه والضغط عليه لإسقاط القضايا الاتحادية. وأضاف أن محققي فايزر كانوا ينقلون هذه المعلومات إلى وسائل الإعلام المحلية. ونُشرت سلسلة من المقالات المسيئة التي تُبيِّن صلات أوندواكا «المزعومة» بالفساد في فبراير ومارس. وأكد ليجيري أن الشركة كان لديها المزيد من المعلومات المسيئة عن أوندواكا وأن المقربين منه كانوا يضغطون عليه لإسقاط الدعوى خشية نشر المزيد من المقالات السلبية.23
أنكرت فايزر ارتكاب أي خطأٍ في التجارِب الخاصة بعقَّار التروفان، وقالت إن ما ورد في البرقية الدبلوماسية المزعومة غير صحيح.24 ولم يُفصَح عن تفاصيل التسوية التي تم التوصل إليها والتي بلغت ٧٥ مليون دولار.

تثير مثل هذه الأمور القلق في حد ذاتها، ولكن يجب أيضًا أن يُنظَر إليها في إطار السياق الأوسع للتجارب التي تُجرى في الدُّول النامية على عقاقيرَ ليست مُتاحةً للاستعمال الإكلينيكي العادي في تلك الدول. إنه مأزق أخلاقي كلاسيكي، ولكنه تَحقَّق بشدةٍ على أرض الواقع. تخيل معي أنَّك في بلدٍ لا يمكن الحصول فيه على أدويةٍ حديثة لعلاج مرض الإيدز. فهل من المنطقي في تلك الحالة أن تُجرى تجرِبة على عقَّارٍ جديد للإيدز غالي الثمن، حتى لو تَبيَّن على نطاقٍ واسع أنه مأمون؟ وماذا لو كان أفراد المجموعة الضابطة في تجربتك يتلقَّوْن مجرد حبوبٍ وهمية زائفة، بمعنى أنَّهم في الواقع لا يأخذون شيئًا؟ في أمريكا لا يمكن أن يتلقى أيُّ مريضٍ حبوبًا سُكرية وهمية لعلاج الإيدز، ولكن في هذا البلد الأفريقي وغيره ربما كانت كلمة «لا شيء» هي العلاج الشائع.

إن هذا مجال فيه قدر كبير من التشويش والارتباك اللذَين اشتبكا معًا في أُطُرٍ تنظيمية مُعقدة، والتي بدأت تتغير، ولكن في اتجاهٍ يثير القلق؛ ففي عام ٢٠٠٩، كتب ثلاثة من الباحثين بحثًا في دورية «ذا لانست» يَلفتون فيه الانتباه إلى حدوث تحوُّلٍ ملحوظ للغاية.25 وشرحوا هذا قائلين إنه على مدى سنواتٍ كانت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية تُصرُّ على أنه إذا قدَّمتْ إحدى شركات الأدوية طلبًا للحصول على تصريحٍ بتسويق عقَّارها في الولايات المتحدة، ينبغي في جميع التجارِب التي أُجريت في دولٍ أخرى، والتي تُستخدم كأدلةٍ على فاعلية هذا العقَّار، أن يُظهِر المسئولون عنها أنها كانت تتفق مع مبادئ إعلان هلسنكي.26 ولكن في عام ٢٠٠٨ تغير هذا الشرط فيما يتعلق بالتجارِب الأجنبية فقط، وتحوَّلت الهيئة لاستخدام إرشادات «الممارسة الإكلينيكية الجيدة» الصادرة عن المؤتمر الدولي للمواءمة. وهذه الإرشادات ليست سيئة، ولكن صَوَّت عليها فقط أعضاء من الاتحاد الأوروبي إلى جانب الولايات المتحدة الأمريكية واليابان. كما أنها تُركز أكثر على الإجراءات الطبية، بينما يعلن إعلان هلسنكي بوضوح المبادئ الأخلاقية. ولكن أكثر ما يهمُّنا هو الفروق بين الاثنين بالتفصيل، حينما تضع في اعتبارك أن إرشادات الممارسة الإكلينيكية الجيدة تُعَد الآن الإطار التنظيمي الأخلاقي الرئيسي للتجارب التي تُجرى في العالم النامي.

ينصُّ إعلان هلسنكي على أن الأبحاث يجب أن تُفيد الاحتياجات الصِّحية للجماعات التي تُجرى عليها، ولكن إرشادات الممارسة الإكلينيكية الجيدة لا تنصُّ على هذا. ويناقش إعلان هلسنكي الحاجة الأخلاقية للحصول على العلاج بعد أن تنتهيَ التجرِبة الخاصة به، ولا تفعل هذا إرشادات الممارسة الإكلينيكية الجيدة. ويُقيد إعلان هلسنكي استعمال الحبوب السُّكرية الوهمية في التجارِب إذا كانت هناك علاجات فعَّالة مُتاحة، ولا تفعل هذا إرشادات الممارسة الإكلينيكية الجيدة. كما أن إعلان هلسنكي بالمصادفة يُشجِّع الباحثين على الكشف عن تمويل الدراسة ورُعاتها، والإعلان عن تصميم الدراسة، ونشر النتائج السَّلبية والإعلان عن النتائج بدقَّة، ولا تفعل هذا إرشادات الممارسة الإكلينيكية الجيدة؛ ومن ثَمَّ لم يكن هذا التحوُّل التنظيمي يبعث على الاطمئنان، ولا سيَّما فيما يتعلق بالتجارِب التي تُجرى خارج الولايات المتحدة، وتحديدًا في عام ٢٠٠٨، وهو وقت كانت فيه الدراسات تنتقل إلى خارج الولايات المتحدة والاتحاد الأوروبي بمعدلٍ سريع للغاية.

وجدير بالذكر أيضًا أن شركات الأدوية تقسو على مواطني الدُّول النامية فيما يتعلق بأسعار الأدوية. وهذا الأمر مثل غيره من الأمور التي نناقشها هنا يستحق أن يُخصَّص له كتاب يشرحه بإسهاب، ولكن فيما يلي قصة تُوضِّحه باختصار. في عام ٢٠٠٧، حاولت تايلاند أن تتخذ موقفًا حازمًا تجاه شركة أبوت للأدوية بخصوص عقَّار الكاليترا الذي تُنتجه؛ فهناك أكثر من نصف مليون شخص حاملين لفيروس العوز المناعي البشري في تايلاند (والكثيرون منهم ابتُلُوا بهذا الفيروس من جرَّاء ممارستهم الجنس مع سياح الجنس الآتين من دول الغرب)، و١٢٠ ألف شخص مصابين بمرض الإيدز. وتستطيع هذه الدولة أن تفيَ بتكاليف عقاقير الإيدز الأولية، ولكن الكثير من هذه العقاقير فقدَ فاعليته بمرور الوقت بسبب المقاومة الفيروسية المكتسبة. وتتقاضى شركة أبوت سنويًّا عن كل مريضٍ يحصل على عقَّار الكاليترا في تايلاند ٢٢٠٠ دولار، وهو ما يُساوي تقريبًا — بالمصادفة السيئة — إجمالي دخل الفرد سنويًّا هناك.

إننا نمنح شركات الأدوية حقوقًا حصرية لتصنيع العلاجات التي اكتشفتها لفترةٍ زمنية محددة — حوالي ثمانية عشر عامًا في العادة — وذلك للتشجيع على الابتكار. ولكن من غير المرجَّح أن يشجع العائد المحقق من بيع العقاقير في الدول الأكثر فقرًا على ابتكار علاجاتٍ جديدة بدرجةٍ كبيرة، (ويمكننا أن نرى هذا بوضوحٍ شديد من خلال حقيقة أن الكثير من الحالات الطبية التي تحدث بنحوٍ أساسي في الدُّول النامية تهمله شركات الأدوية). من أجل هذا وُقِّعت معاهدات دولية مختلفة، مثل إعلان الدوحة في عام ٢٠٠١، الذي بمقتضاه تستطيع إحدى الحكومات أن تعلن حالة طوارئ تتعلق بالصحة العامة، وتبدأ في تصنيع أو شراء نسخ من عقَّار تملك شركةٌ حقوقَ إنتاجه الحصرية. وأبرز الأمثلة على استخدام هذه «التراخيص الإجبارية» كان حينما أصرَّت حكومة الولايات المتحدة في أعقاب أحداث الحادي عشر من سبتمبر على وجوب السَّماح لها بشراء كميات كبيرة من عقَّار السيبروفلوكساسين الرخيص الثمن لعلاج مرض الجمرة الخبيثة، حينما خشيت من أن جراثيمه كانت تُرسل في طرودٍ إلى السياسيين من قِبل الإرهابيين.

ومن ثَمَّ في يناير عام ٢٠٠٧ أعلنت الحكومة التايلاندية أنها ستُنتج نسخة من عقَّار شركة أبوت تُخصَّص فقط لفقراء الدولة حتى تنقذ حياتهم. وكان رد أبوت مثيرًا؛ كان ردًّا ثأريًّا تَمثَّل في سحبها التام لنسختها الجديدة المقاوِمة للحرارة من عقَّار الكاليترا من السوق التايلاندية، كما سحبت ستة عقاقير أخرى جديدة وأعلنت أنها لن تعيد هذه العقاقير مجدَّدًا إلى السوق التايلاندية إلا بعد أن تَعِد الحكومة بألا تستخدم «الترخيص الإجباري» فيما يتعلق بعقاقيرها مرةً أخرى. ومن الصعب أن تتخيل أن يحدث شيء مثل هذا في ظل وجود إعلان الدوحة. وإذا أردت معرفة المزيد عن السياق الأخلاقي، فإن منظمة الصحة العالمية قدَّرت أن نصف عدد حالات انتقال العدوى بفيروس العوز المناعي البشري في تايلاند يأتي من الاتصال الجنسي بين العاملات في الدعارة وزبائنهن. ويقال إن هناك مليونَي امرأة و٨٠٠ ألف طفل تحت سن الثامنة عشرة يعملن في تجارة الجنس في تايلاند، وكثيرات منهن يتعاملن مع رجالٍ من دول غربية.

وهكذا نكون قد انتهينا من تناول المراحل الأولى والثانية والثالثة من التجارِب الإكلينيكية، سواءٌ فيما يتعلق بالجانب النظري، أو بما يحدث على أرض الواقع فيما وراء البروتوكولات البحثية، سواءٌ في المراكز الإكلينيكية أو خارجها، والذي آمل أن أكون قد أعطيتك فكرةً عنه، والذي قد يجعلك تشعر بالغضب والاستياء. أما عن مسار العقَّار بعد ذلك، فواضح وبسيط؛ فالجهة القائمة على رقابة الأدوية، سواءٌ أكانت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية أم الوكالة الأوروبية للأدوية أو ما شابه، تنظر في النتائج المتمخضة عن المراحل الأولى والثانية والثالثة من التجارِب لتعرف منها ما إذا كان العقَّار فعَّالًا وآثاره الجانبية مقبولة أم لا، وبعد ذلك تَطْلب إجراء المزيد من التجارِب أو تَطْلب من شركة الأدوية أن تحجب العقَّار أو تتركه ليُطرح في السوق ويُوصف من قِبل الأطباء. هذا هو المسار من الناحية النظرية على أي حال.

لكن على أرض الواقع الأمور أكثر فوضويةً وسوءًا.

جميع الحقوق محفوظة لهنداوي فاونديشن © 2019

تسجيل الدخول

هذا الحساب غير مُفعَّل، يُرجى التفعيل لتسجيل الدخول‎‎

Mail Icon

إنشاء حساب

Mail Icon

لقد أرسلنا رسالة تأكيد التسجيل إلى يرجى التحقق من البريد الوارد الخاص بك وتأكيد بريدك الالكتروني لاستكمال عملية اشتراكك.

نسيت كلمة السر؟

Mail Icon

إذا كان البريد الإلكترونى الذى أدخلتة متصلا بحساب فى هنداوي فاونديشن ، فسيتم إرسال رساله مع إرشادات لإعادة ضبط كلمة السر.