الفصل السادس

التسويق

لقد أثبتنا في الجزء السابق من الكتاب أن الأدلة التي تُجمَع لإرشاد قرارات العلاج في مجال الأدوية تعاني من عددٍ كبير من التحيزات والمشاكل التي يمكن تجنُّبها. ولكن هذا ليس إلا جزءًا بسيطًا من القصة؛ فهذه الأدلة التي جُمعت بطريقةٍ سيئة يُروَّج لها وتُنشر وتُنفَّذ عبر نُظُم فوضوية ومتحيزة، تضيف مستوًى آخر من المبالغة والخطأ.

لكي ندرك ما يحدث هنا، علينا أن نطرح سؤالًا بسيطًا: كيف يُقرِّر الأطباء الدواء الذي يصفونه؟ الغريب أن هذا الموضوع شديد التعقيد، ولكي نتحسَّس طريقنا فيه، علينا أن نفكر في العناصر الأساسية الأربعة في تلك العملية، ألا وهي: المريض، والجهة المُموِّلة (التي تعني هيئة الخدمات الصحية الوطنية بالنسبة إلى المملكة المتحدة)، والطبيب، وأخيرًا شركة الأدوية.

بالنسبة إلى المرضى، الأمور بسيطة: أنت تريد أن يصف لك الطبيب أفضل علاجٍ لمشكلتك الصحية. أو بالأحرى، تريد العلاج الذي تَبيَّن بوجهٍ عام من خلال الاختبارات السليمة أنه أفضل من غيره من العلاجات. وفي الغالب أنت ستوكل طبيبك باتخاذ هذا القرار وتتمنَّى وجود نُظُم فاعلة تضمن قيامه بذلك على النحو اللائق؛ لأن تدخُّلك في كل القرارات العلاجية سيكون أمرًا مهدِرًا للوقت إلى أقصى درجةٍ ممكنة.

هذا لا يعني أن المرضى يُنحَّون جانبًا في هذا الشأن، سواءٌ عن قصدٍ أو بحُكم العادة من جانبهم. فمن النادر أن يتخذ المرضى قراراتٍ تتعلق بالعلاج الأفضل تمامًا بالنسبة إليهم، عن طريق قراءة الأعمال البحثية الأساسية، وتحديد نقاط القوة والضعف في كل تجرِبةٍ بأنفسهم. وأنا أشعر بالحزن تجاه ذلك وأتمنى أن يُعلمك هذا الكتاب كل شيءٍ تحتاج لمعرفته، ولكن الواقع هو أن اتخاذ القرارات الطبية يتطلب الكثير من المعرفة المتخصصة والمهارات الخاصة التي تحتاج وقتًا وممارسةً لاكتسابها على مستوًى آمن من الكفاءة، وهناك احتمالات خطيرة أن يتخذ المريض قراراتٍ سيئةً جدًّا عندما لا تتم على أساسٍ صحيح.

مع ذلك، يتخذ الأطباء والمرضى قراراتٍ معًا طوال الوقت، عندما تكون الممارسة الطبية في أفضل أحوالها، في المناقشات التي يقوم الأطباء فيها بدور مسئول المشتريات الذي يسعى للحصول على النتائج التي يرجوها المريض ويُوصل له أفضل الأدلة المتاحة بوضوح؛ ليتيح له فرصة اتخاذ قرارٍ مستنير. على سبيل المثال، بعض المرضى قد يريدون حياةً أطول بأي ثمن، في حين أن بعضهم ربما يكرهون صداع تناول قرصٍ مرتين يوميًّا، ويُفضلون تقبُّل احتمالية تعرُّضهم لعواقب سيئة على المدى الطويل. وسوف نناقش لاحقًا كيف يمكننا القيام بذلك على أكمل وجه، ولكننا سنتفق الآن على حقيقة أن المرضى في أغلب الأحوال يريدون أفضل علاجٍ بالنسبة إلى حالتهم.

العنصر الثاني هو الجهات المُموِّلة (هيئة الخدمات الصحية الوطنية، أو الجهة المؤمِّنة)، وبالنسبة إليها، الأمور أيضًا بسيطة إلى حدٍّ كبير؛ فهي تريد الشيء نفسه الذي يريده المريض، إلا إذا كان باهظ التكاليف بنحوٍ مبالَغ فيه. وبالنسبة إلى الأدوية الشائعة والقرارات الشائعة، ربما يكون لديها «مسار» مُحدَّد يُملي على الأطباء الممارسين (أكثر من أطباء المستشفيات) الدواء الذي سيصفونه، ولكن خارج حدود هذه القواعد البسيطة للمواقف البسيطة، فهي تعتمد على تقدير الأطباء.

والآن نأتي للعنصر المحوري في قرار العلاج الفردي، ألا وهو: الأطباء. يكون الأطباء في حاجةٍ إلى معلوماتٍ عالية الجودة، ولكنهم يحتاجون أن تكون متاحةً لهم في الوقت المناسب. إن مشكلة العالم الحديث ليست فقر المعلومات، على أي حال، ولكنها وفرة المعلومات، أو بالأحرى، ما يُطلِق عليه كلاي شيركي «العجز عن فلترة المعلومات»؛ ففي فترةٍ قريبة كالخمسينيات من القرن العشرين تذكر أن الطب كان يستند تقريبًا بالكامل إلى القصص الخاصة بتجارب المرضى وآراء المتخصصين وليس الأدلة العلمية. في الواقع نحن لم نجمع أدلةً ذات جودةٍ عالية، إلا في الجيلين السابقين فحسب، وبكمياتٍ كبيرة، ورغم كل مشاكل النظم الحالية، أصبح لدينا فجأةً كمية هائلة من البيانات. ويتمثل المستقبل الزاهر للطب المستند إلى الأدلة، في وجود بنيةٍ معلوماتية تستطيع توفير الدليل المناسب للطبيب المناسب في الوقت المناسب.

هل هذا يحدث؟ الإجابة البسيطة عن هذا السؤال هي: لا. فعلى الرغم من وجود الكثير من النظم المُؤَتْمَتة لنشر المعرفة، فإننا في الغالب نواصل الاعتماد على النظم التي تطوَّرت منذ قرون، مثل المقالات الطويلة الملتوية المنشورة في الدوريات الأكاديمية التي ما زالت تُستخدم لنشر نتائج التجارِب الإكلينيكية. في الغالب، إذا سألت طبيبًا عما إذا كان يعرف أفضل علاجٍ لحالةٍ طبية معينة، فإنه يخبرك بأنه بالطبع يعرف، ويذكر لك اسم العلاج. ولكنك إذا سألته عن طريقة معرفته أنه الأفضل، فإن إجابته قد تخيفك.

قد يقول: هذا ما تعلمتُه في كلية الطب؛ أو هذا ما أخبرتْني به الطبيبة التي تعمل في الغرفة المجاورة؛ أو هذا ما أجد الاستشاري المحلي يصفه للمرضى الذين أحيلهم له؛ أو هذا ما أخبرني به مندوب شركة الأدوية المحلية؛ أو هذا ما عرفته في ندوةٍ منذ عامين؛ أو هذا ما أعتقد أني قرأته في مقالٍ في دوريةٍ لا أتذكرها؛ أو هذا ما أتذكره من بعض الأدلة الإرشادية التي بحثتُ فيها ذات مرة؛ أو هذا ما يوصي به الدليل الإرشادي المحلي الخاص بوصف الأدوية؛ أو هذا ما وصلتْ إليه تجرِبة قرأتُ عنها؛ أو هذا ما أستخدمه دومًا؛ أو ما إلى ذلك من إجابات.

في الواقع، لا يستطيع الأطباء قراءة كل مقالٍ علمي يتصل بعملهم، وهذه ليست وجهة نظري فحسب، أو حتى شكوى من كومة الأعمال التي ينبغي عليَّ أن أقرأها؛ إذ يوجد عشرات الآلاف من الدوريات الأكاديمية، وملايين الأبحاث الطبية الأكاديمية، التي تزداد كل يومٍ عن اليوم الذي يسبقه. وقد حاولتْ دراسة حديثة تقدير الوقت الذي تستغرقه متابعة كل هذه المعلومات؛1 فجمع الباحثون كل الأبحاث الأكاديمية المنشورة في شهرٍ واحد، والتي لها علاقة بالممارسة العامة، وقدَّروا الوقت الذي سيستغرقه الطبيب لإلقاء نظرةٍ عليها جميعًا بحوالي ستمائة ساعة، نظرًا لأن كلًّا منها سيستغرق منه بضع دقائق. وهذا يعني حوالي تسعٍ وعشرين ساعة في كل يوم عمل من أيام الأسبوع، وهذا مستحيل بطبيعة الحال.

إذًا، فالأطباء لن يطَّلعوا على كل التجارِب، المتعلقة بكل العلاجات ذات الصلة بمجالهم، ويفحصوا كلًّا منها ليتأكدوا من أنها لا تنتهج الحيل المنهجية المذكورة في هذا الكتاب، محاولين بشتى الطرق تحديث معرفتهم على نحوٍ تام، ولكنهم سيسلكون طرقًا مختصرة، وهذه الطرق المختصرة يمكن استغلالها.

لنرى مدى سوء الأطباء في وصف الأدوية بكفاءة، يمكننا أن ننظر إلى أنماط وصف الأدوية على المستوى الوطني. تنفق هيئة الخدمات الصحية الوطنية ١٠ مليارات جنيه إسترليني سنويًّا على الأدوية. وأنت الآن تعلم أن الكثير من الأدوية المتوافرة في السوق هي أدوية «شبيهة»، ليست أفضل بأي حالٍ من الأدوية التي تقلدها، وأن تلك الأدوية الشبيهة المسجلة يمكن أن يُستبدل بها أدوية تعادلها في الفاعلية من الفئة نفسها، والتي تكون قديمة بما يكفي بحيث تكون قد انتهت فترة براءة الاختراع الخاصة بها.

في عام ٢٠١٠ حلل فريق من الأكاديميين فئات الأدوية العشر الأكثر وصفًا في هيئة الخدمات الصحية الوطنية، ووصلوا إلى أن مليار جنيهٍ إسترليني على الأقل يُهدَر كل عامٍ بسبب استخدام الأطباء لأدويةٍ شبيهة مسجلة في حالاتٍ كانوا يستطيعون فيها وصف دواءٍ آخر مساوٍ في الفاعلية انتهت فترة براءة الاختراع الخاصة به.2

على سبيل المثال، يُعَد عقَّارا الأتورفاستاتين والسيمفاستاتين متساويين في الفاعلية، وفقًا لمعلوماتنا الحالية (لعلك تشعر أننا لا نلبث أن نرجع إلى عقاقير الاستاتين، ويرجع هذا إلى أن عددًا كبيرًا من الأشخاص يتناولونها)، وقد انتهت فترة براءة اختراع عقَّار السيمفاستاتين منذ ست سنوات؛ لذلك، قد تتوقَّع أن يتناوله كل المرضى بدلًا من عقَّار الأتورفاستاتين، إلا في حالة وجود سببٍ تحسُّسي وجيه جدًّا يدفعنا لاختيار الدواء الغالي دون داعٍ مع مريضٍ معين. ولكن حتى في عام ٢٠٠٩، وُصف عقَّار الأتورفاستاتين ثلاثة ملايين مرة، وهو عدد ليس أقل بكثيرٍ من الستة ملايين مرة في عام ٢٠٠٦، وقد كلف هذا هيئة الخدمات الصحية الوطنية ١٦٥ مليون جنيه إسترليني دون داعٍ في السنة. وكل هذه المرات التي وُصف فيها العقَّار للمرضى كانت رغمًا عن البرامج الوطنية الكبرى التي حاولت إقناع الأطباء بالتحويل إلى البديل الأرخص.

يمكن ملاحظة النمط نفسه في حالاتٍ كثيرة أخرى؛ فمثلًا، عقَّار اللوسارتان هو عقَّار معالج لضغط الدم من فئة مضادات مستقبلات الأنجيوتينسن، وهناك الكثير من الأدوية الشبيهة به في هذه الفئة، ولأن ارتفاع ضغط الدم مرض شائع جدًّا، فإن هذه الفئة من الأدوية هي رابع أغلى فئةٍ بالنسبة إلى هيئة الخدمات الصحية الوطنية؛ وفي عام ٢٠١٠، انتهت فترة براءة اختراع عقَّار اللوسارتان، وحيث إنه لا يختلف كثيرًا إكلينيكيًّا عن أي عقَّارٍ آخر في نفس فئته، فقد تتوقع أن تُحوِّل هيئة الخدمات الصحية الوطنية كل المرضى لاستخدامه استعدادًا للانخفاض الرهيب الذي سيحدث في سعره. ولكن حتى بعد انخفاض سعره، أصبح ٠٫٣ مليون فقط يتعاطون هذا العقَّار من إجمالي ١٫٦ مليون شخص يتناولون تلك الفئة من العقاقير، وهكذا تُهدر الهيئة ٢٠٠ مليون جنيه إسترليني سنويًّا.

إذا كنا عاجزين عن اتخاذ قراراتٍ عقلانية فيما يتعلق بعملية الوصف حتى بالنسبة إلى هذه الأدوية الشائعة جدًّا، فهذا دليل واضح على أن هذه العملية تتم على نحوٍ اعتباطي، حيث لا تُنقل معلومات واضحة، فيما يتعلق بفاعلية الأدوية أو مردوديتها، على النحو اللائق للأشخاص الذين يتخذون القرارات. وأستطيع بكل أمانةٍ أن أقول إنني إذا كنت مسئولًا عن ميزانيات البحث الطبي، فإنني كنت سألغي كل الأبحاث الأولية لمدة عام، ولا أُموِّل غير المشروعات التي تبتكر طرقًا جديدة لتحسين طرقنا في نشر المعلومات، وضمان تلخيص الأدلة التي لدينا بالفعل وتوصيلها إلى الفئة المستهدفة ووضعها محل تطبيق. ولكنني لست مسئولًا، وثَمَّةَ الكثير جدًّا من العوامل الأكثر تأثيرًا في هذا الشأن.

والآن دعونا نفكر في قرار الطبيب المتعلق بوصف دواءٍ معين من وجهة نظر شركة الأدوية. أنت تريد أن يصف الطبيب منتَجك، وسوف تفعل أي شيءٍ باستطاعتك لكي يحدث ذلك. قد تسمي ذلك «رفع درجة الوعي بمنتَجك»، أو «مساعدة الأطباء في اتخاذ القرارات»، ولكن الحقيقة هي أنك تريد رفع نسبة مبيعاتك؛ لذا سوف تُعلن عن علاجك الجديد في الدوريات الطبية، ذاكرًا كل فوائده ولكن في الوقت نفسه سوف تُهوِّن من مخاطره وتبعد تمامًا عن مقارنته بالأدوية المنافِسة له. وسوف ترسل مندوبي الشركة لمقابلة الأطباء على نحوٍ شخصي، للتحدث عن مزايا هذا العلاج. وسوف يُقدِّمون لهم الهدايا ويدعونهم إلى حفلات غداءٍ، ويحاولون إقامة علاقاتٍ شخصية معهم، وقد تكون مفيدةً للطرفين فيما بعد.

ولكن الأمور أعمق من هذا؛ يحتاج الأطباء للتعليم المستمر؛ فهم يمارسون الطب لعقودٍ بعد تركهم كلية الطب، وإذا ما نظرنا للأعوام السابقة، فسنجد أن الطب قد تغير تغيرًا جذريًّا، لنقل، منذ سبعينيات القرن الماضي؛ أي في الوقت الذي أنهى فيه الكثير من الأطباء الممارسين حاليًّا تعليمهم. وهذا التعليم باهظ التكاليف، والدولة غير مستعدة ولا راغبة في دفع تكاليفه؛ لذلك، فإن شركات الأدوية هي التي تدفع مقابل المناقشات العلمية والدورات التعليمية والمواد التدريسية وجلسات المؤتمرات، والمؤتمرات بأكملها، والتي تدعو فيها الخبراء الذين تعرف أنهم يفضلون منتجاتها الدوائية.

ويستند كل ذلك إلى قاعدةٍ من الأدلة الأكاديمية المنشورة التي غَذَّتها شركات الأدوية بعناية، من خلال النشر الانتقائي للنتائج المُرضية لها والاستخدام الحكيم لأخطاء التصميم، لكي تُعطيَ صورة متحيزة لمنتجاتها. ولكن هذه ليست هي الأدوات الوحيدة المتاحة لتلك الشركات للتأثير على ما يظهر في الدوريات الطبية؛ فهي تدفع لكُتابٍ محترفين لإنتاج أوراقٍ بحثية أكاديمية، تتماشى مع متطلباتهم التجارية، ثم تجعل الأكاديميين يضعون أسماءهم عليها. ويُعَد هذا بمنزلة إعلاناتٍ مخفية، تؤدي إلى نشر المزيد من الأبحاث الأكاديمية عن أدويتها، وبسرعةٍ أكبر. كما أن ذلك يُثري السير الذاتية للخبراء الداعمين لها، ويساعد الأطباء الأصدقاء للشركة في التمتع بالاستقلالية التي تتأتى من المنصب الجامعي.

ويمكن للشركات أيضًا أن تُعطيَ أموالًا لمجموعات دعم المرضى، إذا كانت آراء وتقييمات هذه المجموعات تساعدها على بيع المزيد من العقاقير؛ ومن ثَمَّ تمنحها مكانةً ونفوذًا وحيزًا أكبر في السوق. بالإضافة إلى كل ذلك، يمكنها أن تدفع للدوريات الأكاديمية للموافقة على نشر أوراقٍ بحثية معينة، وذلك في صورة عائد الإعلان وطلبات «إعادة الطبع». وبالاستعانة بهذه الأوراق البحثية يمكنها أن تَلفت النظر إلى الأدلة التي توضح أن علاجها فعَّال، وربما أيضًا توسع سوقه عن طريق إنتاج بحثٍ يُبيِّن أن المشكلة التي يعالجها أكثر انتشارًا مما يظن الناس.

يبدو كل هذا باهظ التكاليف، وهو بالفعل كذلك؛ فمن الصعب حساب ما يُنفق على التسويق، في مثل هذه الصناعة الواسعة، التي تكون فيها الأرقام في الغالب محلَّ جدلٍ كبير. قدَّر البعض أن صناعة الأدوية في المجمل تنفق على التسويق والترويج ضعف ما تنفقه تقريبًا على الأبحاث والتطوير. وبصرف النظر عن المقارنة بين الرقمين، فإن حقيقة أنهما متقاربان تجعلنا نتوقف قليلًا لنفكر، وهذا يستحق التأمل العميق في سياقاتٍ عديدة؛ فعلى سبيل المثال، عندما ترفض شركة أدوية السماح لبلد نامٍ بالحصول على دواءٍ جديد للإيدز بمقابلٍ معقول، وتُرجِع السبب في هذا إلى أنها تحتاج للمال الناتج من المبيعات لتمويل البحث والتطوير من أجل إنتاج أدوية إيدز أخرى جديدة للمستقبل. وبما أن البحث والتطوير يمثلان جزءًا صغيرًا من مصروفات الشركة، وبما أنها تنفق مبلغًا مشابهًا على الترويج، فإن تلك الحجة العملية والأخلاقية ليست مقنعةً إلى حدٍّ كبير.

إن معدل هذا الإنفاق مذهل في حد ذاته، إذا ما نظرنا إليه في ظل ما نتوقعه جميعًا من الطب المستند إلى أدلة؛ فنحن نتوقع أن يستخدم الناس ببساطةٍ أفضل علاجٍ يناسب حالتهم. ولأنك عندما تتخلص من الاعتقاد الذي زرعتْه صناعة الدواء بعنايةٍ في أذهاننا بأن النشاط التسويقي هذا طبيعي تمامًا، وتتوقف عن التفكير في الأدوية باعتبارها سلعًا استهلاكية مثل الملابس أو مستحضرات التجميل، ستكتشف فجأةً أن تسويق الأدوية يوجد فقط لسببٍ وحيد؛ ففي مجال الدواء، تُعَد هوية العلامات التجارية غير ذات صلة، وهناك إجابة موضوعية حقيقية على ما إذا كان دواء معين هو الذي يُرجح أن يخفف ألمَ المريض ومعاناتَه وينقذ حياته؛ لذا فإننا نستطيع القول إن التسويق يوجد لسببٍ وحيد، وهو تضليل عملية اتخاذ القرار المستندة إلى الأدلة في مجال الدواء.

هذه آلة قوية جدًّا؛ فعشرات المليارات من الجنيهات الإسترلينية تُنفق سنويًّا، وما يبلغ حوالي ٦٠ مليار دولار في الولايات المتحدة وحدها، على تسويق الأدوية.3 والمدهش أكثر أن هذه الأموال لا تأتي من الهواء، بل يدفعها المرضى وتُموَّل بالكامل من الخزانة العامة، أو مدفوعات المرضى في شركات التأمين الطبي. وحوالي ربع الأموال التي تحصل عليها شركات الأدوية مقابل الأدوية التي تبيعها يتحوَّل إلى النشاط الترويجي الذي له، كما سنرى، تأثير واضح على ما يصفه الأطباء من أدوية. إذًا، فنحن ندفع مقابل المنتجات بزيادةٍ ضخمة في السعر لتغطية ميزانيتها التسويقية، وهذه الأموال تُنفَق بعد ذلك على تشويه الممارسة المستندة إلى أدلة؛ مما يؤدي بدوره إلى جعْلنا نتخذ قراراتٍ باهظة التكلفة بلا داعٍ وأقل فاعلية.

كل هذا يأتي في إطار نظامٍ للطب المستند إلى أدلةٍ، مُضار بشدة بالفعل من جرَّاء التجارِب التي في الغالب تكون منخفضة الجودة ولا تصل نتائجها إلى الأطباء على النحو اللائق في أفضل الأحوال.

هذا مذهل حقًّا. والآن ندلف إلى التفاصيل.

(١) الإعلانات الموجهة للمرضى

الأطباء هم المسئولون عن اتخاذ القرار النهائي فيما يتعلق بوصف الأدوية بتوقيعهم على تذكرة العلاج، ولكن في الحقيقة إن المرضى يشاركونهم في قرار اختيار العلاج المناسب — وقرار العلاج من الأساس. وهذا بالضبط هو الوضع الذي نريده؛ ولكنه يجعل المرضى أدواتٍ للتحكم في قرارات الأطباء، من قِبل صناعة حريصة على زيادة المبيعات.

سوف نرى في هذا الفصل أن التقنيات المستخدَمة من قِبل شركات الأدوية للقيام بهذا عديدة ومتنوعة مثل ابتكار أمراضٍ ونماذجَ تفسيرية جديدة، وتمويل مجموعات دعم المرضى، وصُنع نجوم من المرضى الذين يحاربون (بمساعدةٍ حرفية من اختصاصيي علاقات عامة) ضد الحكومات التي رفضت مَنْحهم أدويةً غالية الثمن، وغير ذلك. ولكننا سنبدأ بالإعلان؛ لأن هناك معركة قائمة حاليًّا لإدخاله إلى المملكة المتحدة، ولأنه بالمقارنة بالاستراتيجيات المخفية أكثر يبدو شفافًا على نحوٍ إيجابي.

تم حظر إعلانات الأدوية المباشرة للمستهلك في كل الدول الصناعية تقريبًا منذ أربعينيات القرن العشرين، لسببٍ بسيط للغاية، هو أنها تنجح في مهمتها؛ فهي تُشوِّه سلوك الأطباء فيما يتعلق بوصف الأدوية، وذلك عن عمد، وترفع التكاليف دون داعٍ. وقد غيرت الولايات المتحدة الأمريكية ونيوزيلندا (بالإضافة إلى باكستان وكوريا الجنوبية) رأيها في بداية الثمانينيات وسمحت بإعادة هذا الشكل من التسويق المباشر. ولكن هذا لا يعني أن هذه الإعلانات لم تَعُد مشكلتنا وأنها مشكلة بلدانٍ أخرى؛ فهناك معركة مستمرة لإعادة إتاحة ذلك في دول جديدة، كما أن هذه الإعلانات تتسرب عبر الحدود الوطنية في عصر الإنترنت، وهي تكشف أيضًا عن بعض الحقائق الواضحة فيما يتعلق بفكر صناعة الأدوية.

دعونا نُلقِ نظرة على هذا العالم الغامض. عندما أصبحت الإعلانات الدوائية قانونيةً مرة أخرى في الولايات المتحدة، لم يكن مسموحًا بظهورها إلا في الشكل المطبوع؛ نظرًا لوجود شرطٍ يشترط تضمين كل معلومات الآثار الجانبية المكتوبة في نشرة الدواء. منذ عام ١٩٩٧ خُففت هذه القيود، والآن أصبح من الممكن اختصار الآثار الجانبية (فهي تُقرأ بسرعةٍ شديدة في نهاية الإعلانات التليفزيونية). وبعد هذا التغيير ارتفعت ميزانية إعلانات صناعة الأدوية السنوية من ٢٠٠ مليون دولار إلى ٣ مليارات دولار في بضع سنواتٍ فحسب. ومن أبرز الأمثلة في هذا الإطار عقَّار الفيوكس، الذي صُرف على إعلاناته ١٦١ مليون دولار، والذي سُحب من السوق بسبب مخاوف خطيرة تتعلق بإخفاء بعض بياناته، وعقَّار السيليبركس، الذي صُرف عليه ٧٨ مليون دولار، والذي كاد يُسحب من السوق لأنه يزيد النوبات القلبية.

استُخدمت طرق عديدة لمحاولة تقييم تأثير هذه الإعلانات في العالم الواقعي.4 فراقبتْ دراسةٌ المرضى الذين يتوجهون للأطباء في كندا، حيث لا تزال إعلانات الأدوية المباشرة للمستهلك ممنوعة، وفي الولايات المتحدة الأمريكية، ووجدَت الدراسة أن المرضى في الولايات المتحدة كانوا أكثر ميلًا للاعتقاد بحاجتهم لأدوية، ولطلب أدويةٍ معينة يُعلن عنها في التليفزيون، ولجعْل الأطباء يصفون هذه الأدوية لهم. بعبارةٍ أخرى، كانت الإعلانات ناجحة. في الوقت نفسه، كان الأطباء في الولايات المتحدة أكثر ميلًا إلى الإعراب عن قلقهم مما إذا كانت الأدوية التي يطلبها المرضى مناسبة.
اتخذت دراسةٌ أخرى منهجًا أكثر استباقيةً وتجريبية؛ فأرسل الباحثون ممثلين مدرَّبين، ليُمثِّلوا دور مرضى مصابين بالاكتئاب، إلى أطباء في ثلاث مدن أمريكية (ثلاثمائة مرة إجمالًا).5 وحكى جميع الممثلين القصة الأساسية نفسها عن مشاكل تواجههم متعلقة بالحالة المزاجية السيئة، ثم قُسموا عشوائيًّا بحيث يتصرفون بثلاث طرق مختلفة في نهاية الاستشارة: بعضهم يطلب عقَّارًا معينًا بالاسم، وبعضهم يطلب «أي دواء يمكن أن يفيد الحالة»، وبعضهم لا يطلب أي شيءٍ محدد. هؤلاء الذين فعلوا ما تحث الإعلانات على القيام به — طلب عقَّار معين — زاد احتمال أن يصف لهم الطبيب أدوية مضادة للاكتئاب بمقدار الضعف. ويعتمد رأيك فيما إذا كان هذا شيئًا جيدًا من عدمه جزئيًّا على ما إذا كنت تظن أن هذه العقاقير تستحق بالفعل أن نستخدمها (فإجمالي الأدلة يشير إلى أنها غير فعَّالةٍ إلى حدٍّ بعيد في حالات الاكتئاب البسيطة والمتوسطة). ولكن أيًّا كان رأيك في مضادات الاكتئاب، يُبيِّن هذا الدليل بوضوحٍ أن ما يقوله المرضى للأطباء، وما يطلبونه، يؤثر تأثيرًا واضحًا على ما يصفه الأطباء لهم؛ فمعظم الأطباء يريدون أن يكون المرضى متعاونين ومُطلعين، ولكن السؤال هو: هل كانت معلومات المرضى مفيدة حقًّا، وهل كان الأطباء يستطيعون مقاومة طلب المرضى لأدوية غير مناسبة؟

لذلك أرسل الباحثون في الدراسة نفسها المزيد من المرضى الممثلين إلى الأطباء، ولكن هذه المرة أعطوا تاريخًا مرضيًّا واضحًا من المعاناة من «اضطراب التكيُّف»، وهو مصطلح يستخدمه بعض الناس لوصف الظاهرة الإنسانية البسيطة للشعور بالانزعاج في أعقاب حدوث شيءٍ سيئ جدًّا في حياتهم. وهذا الشعور طبيعي ومناسب للغاية، رغم أنه غير سار، كما قد يعرف أي شخص سوي من الناحية العاطفية، وأخذ أقراص لعلاجه ليس فكرة جيدة. ولكن المرضى الذين ذهبوا إلى الأطباء وأظهروا أنهم يعانون من «اضطراب التكيُّف» وطلبوا عقَّارًا معينًا لعلاجه حصلوا على ما يريدون، في ٥٠ بالمائة من الحالات، بالمقارنة ﺑ ١٠ بالمائة من المرضى الذين لم يطلبوا أي دواء. هذا هو الجانب المظلم لهذه الإعلانات. وكطبيب، كنت أندهش دومًا من الناس الذين يقولون إن الأطباء هم من يُجبِرون المرضى على تناول الأدوية؛ فالأطباء بوجهٍ عام أشخاص لطفاء، يرغبون في إسعاد الآخرين؛ فهم يُدفعون لإعطاء المرضى ما يريدون، والكثير من المرضى أُقنعوا، بطرقٍ اجتماعية عديدة في عالمهم، بأن الأدوية هي التي تحل المشاكل. وسوف أعيد صياغة ذلك من أجل شيءٍ سأتناوله لاحقًا في هذا الفصل، فأقول: إن الكثير من «الناس» يتم إقناعهم بأنهم «مرضى».

إذًا، فالأدلة تشير إلى أن الإعلانات تغير السلوك، وأنها تغيره للأسوأ. ويزداد قلقنا من ذلك عندما ننظر إلى الأدوية التي يُعلن عنها. جمعتْ إحدى الدراسات بياناتٍ عن ١٦٩ عقَّارًا موجودًا في الأسواق، وبحثت أنماط ترويجها.6 أولًا، يُعلَن أكثر عن العقاقير عندما يكون عدد المرضى المحتملين، وليس عدد المرضى الحاليين، كبيرًا. وهذا اكتشاف مهم لأنه يعني أن الناس يتحوَّلون إلى مرضى، وهذا أمر جيد إذا كانوا بالفعل يعانون من أمراض، ولكنه أمر سيئ إذا لم يكونوا كذلك. ثانيًا، يُعلَن أكثر عن العقاقير عندما تكون جديدة. قد يبدو هذا ضروريًّا، ولكنه يمكن أن ينطويَ على مشاكل كثيرة؛ فكما سبق أن رأينا، العقاقير الجديدة في الغالب لا تكون أمرًا جيدًا؛ لأننا لا نعرف عنها الكثير، لكونها جديدةً ولم تُجرَّب كثيرًا بعد، كما أنها كثيرًا ما يُنظر إليها باعتبارها أفضل من لا شيء، وليس باعتبارها أفضل علاجٍ متوافر، وأخيرًا، حتى إذا كانت تتساوى في فاعليتها مع العقاقير الأقدم، فإنها ستكون أغلى ثمنًا.
لقد شاهدنا بالفعل كيف تمكنتْ شركة أسترازينيكا من إدارة التحوُّل من عقَّار الأوميبرازول إلى عقَّار الإيسوميبرازول، العقَّار «الشبيه»، ونستطيع أيضًا ملاحظة ذلك في استراتيجية الإعلان الخاصة بالعقَّارين. أنفقت الشركة ١٠٠ مليون دولار على الإعلان عن عقَّار الأوميبرازول في عام ٢٠٠٠، وكان هذا ثانيَ أكبر مبلغٍ يُنفَق على إعلانٍ دوائي في ذلك العام. ثم في عام ٢٠٠١، ولأن هذا العقَّار كان على وشك أن تنتهيَ فترة براءة اختراعه، تخلت عنه الشركة، وخصصت ٥٠٠ مليون دولار للإعلان بدلًا منه عن العقَّار «الشبيه» الإيسوميبرازول. ولكن كما رأينا بالفعل، يكاد هذان العقَّاران يكونان متماثلين، وعقَّار الإيسوميبرازول ليس في الأساس أفضل من عقَّار الأوميبرازول، ولكنه فقط أغلى منه سعرًا.7 كانت حملة الإعلانات فعَّالة جدًّا؛ لذا فنحن نهدر أموالًا على عقاقير ليست أفضل من العقاقير الموجودة بالفعل.
كما سبق أن ذكرت، عندما تتأمل عملية التسويق التي تقوم بها صناعة الأدوية، ستجد أنها ببساطةٍ عملية يَدفع بموجبها المرضى المال لشركات الأدوية، لكي تنتج معلومات متحيزة، تؤدي فيما بعد إلى التأثير سلبًا على قرارات العلاج، جاعلة إياها أقل فاعلية. وهذه ليست وجهة نظري فحسب، أو تأويلًا قائمًا على المبادئ الأساسية للاقتصاد؛ فيمكننا أيضًا أن نراقب الظاهرة على نحوٍ فوري، عن طريق تتبُّع ثمن العقاقير، وميزانية الإعلان عنها. تناولت إحدى الدراسات عقَّار الكلوبيدوجريل، وهو عقَّار «مضاد لتكدُّس الصفائح الدموية» يمكن أن يساعد في منع تجلط الدم، ويُعطى للأشخاص الذين تزيد فرصة تعرُّضهم لمشاكل قلبية عديدة.8 وهو عقَّار شائع الاستخدام، وغالي الثمن؛ ففي عام ٢٠٠٥ كان صاحب ثاني أعلى مبيعاتٍ في العالم، بمبلغ ٦ مليارات دولار. طُرح هذا العقَّار في السوق في عام ١٩٩٩ دون إعلانٍ واستُخدم على نطاقٍ واسع، دون إعلان، حتى عام ٢٠٠١. بعد ذلك أنتجت شركة الأدوية الخاصة به إعلانًا تليفزيونيًّا، وأنفقت عليه ٣٥٠ مليون دولار إجمالًا. الغريب أن هذا لم يؤثر على عدد الأشخاص الذين يتناولون العقَّار؛ إذ استمر العدد في الزيادة بالمعدل نفسه؛ لذا لم يتغير أي شيء، ما عدا شيئًا واحدًا: زاد سعر العقَّار بمعدل ٤٠ سنتًا للقرص؛ نتيجةً لذلك، دفع برنامج ميديكيد الأمريكي وحده ٢٠٧ ملايين دولار إضافية. تدل هذه الواقعة، من وجهة نظري، إن لم يكن ذلك واضحًا بالفعل، على أن المرضى والعامة هم من يدفعون مقابل حملات التسويق الدوائية المرتفعة التكاليف.

لا بأس في ذلك إذا كنا ندفع مقابل الحصول على معلوماتٍ موثوق فيها، وموضحة بعناية، ولكن الحقيقة هي أن الإعلانات حتى إذا ضُبطت على النحو اللائق (سأتناول المشاكل التي لا نهاية لها التي تحدث في هذا الإطار لاحقًا)، فإنها لا تزال تركز فقط على العقاقير والمنتجات التجارية؛ الأمر الذي يُشوِّه نظرتنا الشاملة للتدخلات الطبية؛ فأي حملةٍ رشيدة للصحة العامة تسعى لزيادة وعي الناس بطرق تقليل مخاطر مرضٍ ما أو تداعياته سوف تتطرق بالتأكيد إلى العقاقير الموصوفة لهذا المرض. ولكنها تستطيع أيضًا أن ترفع بحماسٍ مماثل درجةَ وعيهم بأشياء مثل التمرينات الرياضية والكحوليات والتدخين والنظام الغذائي الصحي وتعاطي العقاقير الترفيهية والترابط الاجتماعي وربما أيضًا الظلم الاجتماعي. وقد يُحقق أي برنامج إدماج وتوعية عام يتكلف ٣٥٠ مليون دولار — المبلغ الذي رأيناه للتوِّ يُنفَق على عقَّار الكلوبيدروجيل وحده — جانبًا كبيرًا من كل هذه الأهداف، ولكن بدلًا من ذلك، يُنفَق المال الذي يؤخذ من المرضى ومن الحكومة على الإعلانات التليفزيونية لعقَّارٍ واحد.

سوف نرى هذا النمط يتكرر: تُشوَّه إحدى الأولويات مع بيع العلاجات الفردية. ولكن أولًا علينا أن نلاحظ أن الإعلانات ليست هي الوسيلةَ الوحيدة التي يُعلن من خلالها عن العقاقير.

(٢) الاستعانة بالمشاهير في الترويج للمنتجات

في عام ١٩٥٢، عُرض الفيلم الهوليوودي «غناء تحت المطر»، ولعبت فيه ديبي رينولدز دورَ كاثي سيلدن، المطربة الموهوبة التي تختبئ وراء ستارٍ لتغنيَ بصوتها العذب سرًّا بينما تظهر على المسرح نجمة صاعدة تتظاهر أنها تغني. وفي حوارٍ حديث بدأت ديبي رينولدز فجأةً تقول إن «فرط نشاط المثانة يؤثر عليك لأنه يُحدث بك خللًا … والعلاج الفعال لذلك متوافر.»9 ولم تذكر المقابلة أنها كانت تعمل لصالح شركة فارماسيا، وهي الشركة الطارحة لعلاج جديد لفرط نشاط المثانة. وفي حوارٍ آخر حديث، شجعت لورين باكال القُرَّاء على إجراء فحوصٍ فيما يتعلق بالتنكس البُقعي، الذي تقول إنه يمكن علاجه بعقَّار الفيزوداين. ولم تذكر هي ولا المحاور أنها تتلقَّى أموالًا من شركة نوفارتس مقابل الترويج للعقَّار.10 أيضًا تشير الممثلة التي قدَّمت دور الأم في فيلم «الأم السفاحة» (على نحوٍ جاد) في الحوارات التي تُجرى معها لبعض عقاقير التهاب المفاصل، واتضح أنها تحصل على أجرٍ للقيام بهذا من شركتَي وايث وأمجين.11
هذه ظاهرة جديدة، ولكنها أصبحت واسعة الانتشار لدرجة أن برامج المشاهير الأمريكيين يجب أن تحصل على موافقاتٍ قبل عرض مقاطع المقابلات. على سبيل المثال، أعلنت شبكة سي بي إس مؤخرًا أن شبكة إن بي سي قررت عدم عرض مقابلةٍ أجرتْها مع روب لو — من بين كل الناس — بسبب مخاوف من أنه يروِّج عقَّارًا للمرضى الذين يُعالَجون بالعلاج الكيميائي؛12 لذلك عندما أعلنت مجموعة بي آر نيوز أن إحدى شخصيات مسلسل «إي آر» كانت مصابةً بمرض ألزهايمر وعولجت بعقَّار الأريسبت الجديد بفضل شركة علاقات عامة تعمل لصالح شركة فايزر، لم يكن ذلك مفاجأة.13

الإعلانات التليفزيونية التي يُعلَن فيها صراحةً عن رُعاتها تكون في الغالب أكثر غرابةً بكثير. على الرغم من أنها موجهة للسوق الأمريكية فقط، فإنني أُشجع القُراء البريطانيين بشدةٍ حتى يحصلوا على لمحةٍ سريعة عن هذا العالم أن يبحثوا عن فيديو باري مانيلو «العودة إلى الإيقاع» على الإنترنت ويطَّلعوا عليه، والذي يُروَّج فيه لعقَّارٍ يعالج اضطرابًا في إيقاع ضربات القلب («مرحبًا، معكم باري مانيلو، وهذا «إيقاع» أغنيتي «كوباكابانا» …») بل إن إعلان المُسكن الذي أدَّاه جون بون جوفي يُعَد أكثر غرابة. وقام أنطونيو بانديراس بأداء صوت النحلة في إعلان عقَّار النازونيكس الذي أنتجتْه شركة ميرك.

لكن في بعض الأحيان تكون اليد الخفية أكثر تأثيرًا. أنت تتذكر، بالتأكيد، القصص الإعلامية حول الهيرسبتين، وهو عقَّار له أثر متواضع جدًّا على إنقاذ حياة المصابين ببعض أنواع سرطان الثدي، في مقابل آثارٍ جانبية خطيرة على القلب، وتكلفة عالية تصل إلى عشرات الآلاف من الجنيهات؛ فبدايةً من عام ٢٠٠٥، حدثت ضجة كبيرة حول هذا العقَّار في الصحافة البريطانية، وجاء أفضل تعبيرٍ عن مدى جذبه للانتباه من طبيبةٍ كانت تعاني هي نفسها من سرطان الثدي، وكتبت لاحقًا عن سقوطها في دوامة التغطية الإعلامية المكثفة: «بدأت أشعر بأنني إن لم أتعاطَ هذا العقَّار فإن فرصتي في النجاة من السرطان ستكون ضئيلةً جدًّا.» وعندما خرجت من هذه الدوامة وفحصت البيانات المتاحة حينها، فوجئت وقالت عن ذلك: «التحليل الأكثر دقةً ﻟ«الفائدة الخمسين بالمائة» التي ذُكرت على نطاقٍ واسع في الصحف الطبية وغير الطبية، وكانت ثابتةً في ذهني، كانت في الواقع من ٤ إلى ٥ بالمائة فائدة بالنسبة إليَّ، وهو ما كان يتساوى مع مخاطر الإصابة بمشكلةٍ قلبية … تُبيِّن هذه القصة كيف أن حتى امرأة عقلانية في أغلب الأوقات ولديها ثقافة طبية تصبح ضعيفة عندما تُشخص حالتها بمرضٍ من المحتمل أن يُهدد حياتها.»14

كان الموضوع الأساسي لهذه التغطية الإعلامية هو أن المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي ينبغي أن يوافق على استخدام العقَّار في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ولكن الغريب أن الحملة نُسقت قبل تقديم أي دليلٍ على فاعلية العقَّار للمعهد. بالمثل، قال وزير الصحة إن العقَّار لا بد من الموافقة عليه، ولكن مرةً أخرى قبل توافر أي بياناتٍ عن فاعليته.

ما الذي يمكنه تفسير كل ذلك؟ تتبَّعتْ مجموعة من الأكاديميين كل المقالات الصحفية التي تناولت عقَّار الهيرسبتين، لتحاول فهم ما حدث،15 ووجدوا ٣٦١ مقالًا إجمالًا الأغلبية العظمى — (أربعة من كل خمسة) — كانت إيجابية فيما يتعلق بفاعلية العقَّار، والباقي كان محايدًا، ولكن ليس سلبيًّا. وذُكرت الآثار الجانبية في أقل من واحدٍ من كل عشرةٍ من المقالات، وكانت في الغالب تُختصر إلى أدنى حدٍّ ممكن. كما أن بعض المقالات ذكرت، على نحوٍ مناقض للمنطق تمامًا، أن هذا العقَّار المعجزة في علاج السرطان ليس له أي آثارٍ جانبية على الإطلاق.

تحدَّث نصف المقالات عن المشاكل التي تواجه الحصول على ترخيصٍ باستخدام العقَّار في علاج سرطان الثدي في مراحله المبكرة، ولكنها لا تكاد تَذكر أبدًا أن الشركة المصنعة، روش، تحتاج إلى أن تُقدِّم طلبًا للحصول على هذا الترخيص بنفسها، وأنها لم تفعل ذلك حتى الآن. وهاجم الكثير منها المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي، لكنها لم تَذكر إطلاقًا أنه لم يكن يستطيع حتى فحص هذا العقَّار والموافقة على استخدامه على هذا النحو إلا بعد حصوله على الترخيص، وبعد أن تطلب منه الحكومة القيام بذلك.

ربما كان الأكثر بروزًا هو الاستعانة بمريضاتٍ على نحو فردي، وذلك في ثلثي المقالات. وعلى الرغم من أن الصحفيين اختاروا ألا يذكروا كيف عثروا على هؤلاء السيدات، ففي الحقيقة قد وقف وراء تقديمهن للإعلام محامون وشركات علاقات عامة؛ فعلى سبيل المثال، ظهرت كلٌّ من إيلين باربر وآن ماري روجرز في عشرات المقالات، وقد قدمتْهما شركة إروين آند ميتشل التي اختِيرت ضمن القائمة المختصرة للشركات المرشَّحة للحصول على جائزة المعهد الملكي للعلاقات العامة عن عملها في هذا المشروع. وذكرت ليزا جاردين، أستاذة دراسات عصر النهضة بكلية كوين ماري، جامعة لندن، التي كانت تعاني من سرطان الثدي، لصحيفة «ذا جارديان» أنها قد تلقَّت اتصالًا من شركة علاقات عامة تعمل على نحوٍ مباشر لصالح شركة روش.16 كما ظهرت مؤسسة كانسر باكاب الخيرية في هذه المقالات على نحوٍ متكرر، وكان ذلك للترويج لنتائج دراسةٍ استقصائية قدمتْها لها شركة روش، التي تُموِّل أيضًا عملها الخيري.17

لماذا لم يُعلَن قبلًا عن مشاركة شركة علاقات عامة تعمل لصالح شركة الأدوية؟ فيما يلي تفسير صريح بدرجةٍ غير عادية للأمر. في عام ٢٠١٠ اقترحت الحكومة البريطانية خطة تتيح للصيادلة وصف أدوية بديلة بدلًا من الأدوية التي تحمل علاماتٍ تجارية. والدواء البديل أو المكافئ، كما تعرف الآن، هو نسخة مطابقة من جزيءٍ دوائيٍّ ما، ولكنها مُصنَّعة بسعر أرخص من قِبل شركةٍ أخرى عندما تنقضي فترة براءة الاختراع الخاصة بالمخترع الأصلي. وغالبًا ما يكتب الأطباء الذين يتأثرون بإعلانات شركات الأدوية الاسم التجاري للعقَّار في التذكرة الطبية، ولا يكتبون الاسم العلمي الأصلي. وهذا القانون الجديد المقترح يتيح للصيادلة تجاهُل الأدوية صاحبة العلامات التجارية واستخدام بدائل مطابقة لها، مُصنَّعة بواسطة أي شركةٍ تبيعها بأرخص سعرٍ ممكن؛ مما يوفر لهيئة الخدمات الصحية الوطنية قدرًا هائلًا من المال، دون تعريض المرضى لأي مخاطر. وعلى الفور ظهرت رسالة اعتراض في جريدة «ذا تايمز»، مُوقَّعة من عدة مجموعاتٍ من المرضى والخبراء، وقد تلقَّت تغطيةً إيجابية في الجرائد الواسعة الانتشار. وكتبت جريدة «ذا تايمز» في أحد عناوينها الرئيسية: «خبراء يقولون: خطة التحوُّل إلى الأدوية الأرخص سوف تضر المرضى». بل إنها حتى نشرت دراسة حالة بعنوان: «مريض تسوء حالته بعد يومين من تناول بديل عقَّار السيروكسات». إلا أن مارجريت ماكارتني، الممارسة العامة التي تكتب لصالح دورية «بريتيش مديكال جورنال»، اكتشفت أن هذه الرسالة نُسِّقت وكُتبت بواسطة شركة علاقات عامة تُدعى بيرسون-مارستيلر، ودفعت لها المقابل شركة نورجين للأدوية. وكان بيتر مارتن، مدير العمليات في شركة نورجين، هو مَن وقف وراء الحملة، ولكنه لم يُوقِّع على الرسالة بنفسه. وعندما سُئل عن السبب وراء ذلك، أجاب بابتسامةٍ عريضة: «لم تكن ثَمَّةَ مؤامرة. الحقيقة الواضحة، والصادقة، هي أنني تصوَّرت أن كوني مديرًا في شركة أدوية سوف يجعل الرسالة تبدو متحيزةً ومثيرة للريبة بعض الشيء.»

رغم هذه القصة، فلا ينبغي لنا أن نسمح لفكرة المؤامرة بأن تسيطر علينا؛ فالسرطان والصحة — كما كتبتُ مرارًا وتكرارًا خارج هذا الكتاب — هما مجالان ينتشر فيهما تشويه الحقائق من قِبل الكثير من الصحفيين، دون أي هدفٍ تجاري، جزئيًّا بسبب نقص المعرفة، ولكن أيضًا، حسب ظني، بسبب الرغبة في الظهور بمظهر المدافع عن قضية. وقد رأينا بالفعل كيف يمكن أن تُصاغ الأرقام على نحوٍ مضلل، في تغطية تجرِبة جوبيتر بخصوص عقاقير الاستاتين (ارجع للفصل الرابع). ولكن تقليد استخدام قصص شخصية، حتى إذا كانت لا تمثل حقيقة الدليل، يُمثِّل هدفًا صريحًا لشركات الأدوية؛ أملًا في أن يحصل عقَّارها على تغطيةٍ إيجابية. في عام ٢٠١٠، على سبيل المثال، كان الإعلام البريطاني مليئًا بالصحفيين الغاضبين من توصية المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي بعدم تمويل عقَّار الأفاستين، وهو عقَّار لعلاج سرطان القولون والمستقيم يتكلف ٢١ ألف جنيه إسترليني للمريض الواحد. إجمالًا، في المتوسط، عند إضافة هذا العقَّار لجميع العلاجات الأخرى، تَبيَّن أنه يزيد بقاء المريض لمدة ستة أسابيع فحسب، من ١٩٫٩ شهرًا إلى ٢١٫٣ شهرًا. ولكن مقالات الصحف عرضت قصة باربرا موس، التي دفعت من جيبها الخاص للحصول على عقَّار الأفاستين في عام ٢٠٠٦، وكانت لا تزال على قيد الحياة بعد أربع سنوات.18 أنا سعيد من أجلها، ولكن بقاء شخصٍ على قيد الحياة لأربع سنوات ليس دليلًا بأي حالٍ من الأحوال على ما يحدث عند تناول هذا العقَّار لعلاج سرطان القولون والمستقيم؛ فهناك بالتأكيد مرضى بقُوا على قيد الحياة لمدة أربع سنوات دون تناول هذا العقَّار، وهؤلاء وباربرا موس لن يخبروك بأي معلوماتٍ قيِّمة عن فاعلية العقَّار.

مثل هذه القصص الفردية هي أساس الصحافة الطبية. ولكن بعيدًا عن الرغبة في الحديث عن «حالات شفاء إعجازية»، هناك أيضًا مشكلة أكبر وأعمق بكثير؛ إذ يميل الصحفيون، مثلنا جميعًا، إلى تفسير العالم من حولهم. لكن، في بعض الأحيان يمكن أن يكون لأحد التفسيرات البسيطة الخادعة لظاهرةٍ معقدة أثرٌ قوي جدًّا؛ فيمكن أن يشجع القارئ على قَبول علاجٍ معين، ولكنه يستطيع أيضًا أن يُغير بالكامل فهمنا الثقافي لمرضٍ ما.

(٣) أكثر من مجرد جزيئات

أصبحت فكرةُ تَسبُّب انخفاض مستويات السيروتونين في المخ في الإصابة بالاكتئاب متأصِّلةً بعمقٍ في الفولكلور الجمعي، والأشخاص الذين لا يتمتعون بأي خلفيةٍ عن علم الأعصاب سوف يُضمِّنون عباراتٍ حول هذه الفكرة في مناقشاتهم اليومية بخصوص مزاجهم، فقط للإبقاء على مستويات السيروتونين لديهم مرتفعة. وبعض الناس أيضًا «يعرفون» أن هذه هي طريقة عمل العقاقير المضادة للاكتئاب. يرجع السبب في الاكتئاب إلى انخفاض مستويات السيروتونين؛ لذلك فأنت تحتاج لعقاقير ترفع مستويات السيروتونين في المخ، مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. ولكن هذه النظرية خاطئة. لقد كانت «فرضية السيروتونين» الخاصة بالاكتئاب — كما يُطلق عليها — فرضيةً غير مؤكدة على الدوام، والأدلة المتوافرة الآن تُثبت إلى حدٍّ كبير خطأها.19 أنا لن أشرح هذا الأمر هنا، ولكني سأذكر مثالًا توضيحيًّا مختصرًا: ثمة عقَّار اسمه التيانبتين، وهو من معززات إعادة أخذ السيروتونين الانتقائية، وليس من مثبطاتها، بمعنى أنه من المفترض أن يُقلل مستويات السيروتونين، ومع ذلك تبين الأبحاث أنه فعَّال جدًّا في علاج الاكتئاب.
ولكن في الثقافة الشعبية تُعَد نظرية السيروتونين والاكتئاب نظريةً مثبتة ومطلقة؛ لأنه سُوِّق لها بفاعلية بالغة. ويمكنك ملاحظة تكرارها في المواد التعليمية والإعلانات الخاصة بالأدوية، ببساطةٍ ووضوح، لأنها منطقية جدًّا: الاكتئاب ينتج عن انخفاضٍ شديد في مستويات السيروتونين؛ لذلك، فأقراصنا التي ترفع مستويات السيروتونين سوف تعالجه. هذه الفكرة البسيطة جذابة، رغم عدم وجود ما يدعمها في الأبحاث الأكاديمية، لأنها تُحدِّثنا عن ضغوطٍ جزيئية خارجية يمكن التحكم فيها. وكما ذكرت صحيفة أمريكية مؤخرًا عن الاكتئاب: «إنه ليس خللًا شخصيًّا، ولكنه شيء ينبغي أن ننظر إليه باعتباره اختلالًا في التوازن الكيميائي.»20
هذا ليس معتقَدًا ظهر تلقائيًّا من العدم، بل في الواقع لقد تم تعزيزه ودعمه بحرصٍ شديد.21 وثَمَّةَ إعلان حديث لعقَّار الباروكستين أنتجتْه شركة جلاكسو سميث كلاين يقول: «إذا كنت قد مررت ببعض أعراض الاكتئاب هذه بنحوٍ شبه يومي، لمدة أسبوعين على الأقل، فقد يكون ذلك بسبب وجود اختلالٍ في التوازن الكيميائي لديك.»22 كذلك تقول النشرة الدوائية لأحد مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الذي تنتجه شركة فايزر: «قد يساعد زولوفت في إصلاح اختلال التوازن الكيميائي للسيروتونين في المخ.» توجد الادعاءات نفسها في الإعلانات في شتى بقاع العالم، والموجَّهة ليس فقط للمرضى البالغين، ولكن أيضًا للأطفال. بدأ عرض يشرح المخ البشري ترعاه شركة فايزر في مؤسسة سميثسونيان بواشنطن ثم طاف أنحاء الولايات المتحدة الأمريكية. وجاء في العرض أن نصف البشر سيعانون من «اختلال وظيفي في المخ» في مرحلةٍ ما من مراحل حياتهم، ثم استطرد شارحًا بسعادة: «ومن المؤكد تقريبًا أن الاختلال في التوازن الكيميائي بالمخ — الذي يتسبب فيه غالبًا الناقل العصبي السيروتونين — هو السبب في ذلك.»23
في عام ٢٠٠٨، كتب أكاديميَّان من الولايات المتحدة ورقةً بحثية متميزة، تصف ما حدث عندما اتصلا بالصحفيين الذين كانوا يُروِّجون لتلك الفكرة لاكتشاف ما إذا كان لديهم مسوغات لمزاعمهم.24 وكان الرد عليهم في الغالب إما بالتجاهل أو التحايل أو إرسال أوراقٍ أكاديمية غير ذات صلةٍ ولا تَذكر شيئًا عن السيروتونين ولا الاكتئاب. وجاء ما يلي في أحد الردود: «كان الكلام المقتبَس ينتسب إلى ممرضة ممارسة في مجال الطب النفسي. ولكن لم يَرُد صاحب البحث على رسائل البريد التي أرسلناها إليه، ولم يكن عنوان البريد الإلكتروني الخاص بالممرضة متاحًا.»

تناولتْ مقالة في صحيفة «نيويورك تايمز» أحد مؤسسي النظرية الكيميائية للاكتئاب قائلة: «اقترحتْ ورقة بحثية رائدة له نُشرت في عام ١٩٦٥ أن الاختلالات الكيميائية التي تحدث بنحوٍ طبيعي في المخ مسئولة بالتأكيد عن التغيرات المزاجية، ويمكن أن تعالجها الأدوية، وهي فرضية ثبتت صحتها.» وعندما تتبَّع الأكاديميان المقالة، ذكرا ما يلي: «لم يُرَد على رسائل البريد الإلكتروني [التي أرسلناها إلى الصحفي] والتي تطالبه بدليلٍ يدعم ما قاله.» وفي مقالةٍ في صحيفة «ذا تايمز» بعنوان «في الأفق عقاقير اكتئاب مُشَخَّصَة»، اقتُبست عبارة لأكاديمي يقول: «بعض المرضى المصابين بالاكتئاب الذين لديهم مستويات منخفضة جدًّا من السيروتونين يستجيبون لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، التي تخفف الاكتئاب، جزئيًّا، عن طريق زيادة مستويات السيروتونين بالمخ.» وكدليل على هذا، قدم الصحفي ورقة بحثية أكاديمية عن موضوع مختلف تمامًا.

تُعَد فرضية السيروتونين الخاصة بالاكتئاب، والترويج المتحمس لها من قِبل شركات العقاقير، جزءًا من عمليةٍ أوسع يُطلق عليها «المتاجرة بالمرض»، حيث تُوسَّع الفئات التشخيصية، وتُبتكر تشخيصات جديدة تمامًا، ويُضفى الطابع المرضي على التباينات الطبيعية في التجرِبة الإنسانية، بحيث يمكن علاجها بالأدوية. ومن الأمثلة البسيطة على ذلك الانتشار الحديث لقوائم الفحص التي تُمكِّن العامة من تشخيص — أو المساعدة في تشخيص — حالات مَرضية متعددة. على سبيل المثال، في عام ٢٠١٠ أطلق موقع الويب الشهير «ويب ميد» اختبارًا جديدًا، وهو: «قَيِّم مدى إمكانية تعرُّضك للاكتئاب: هل يمكن أن تكتئب؟» كان الموقع مُموَّلًا من قِبل شركة إيلي ليلي، المُصنِّعة لعقَّار الدولوكسيتين المضاد للاكتئاب، وكان هذا معلَنًا بنحوٍ واضح في الصفحة، ومع ذلك لم يُقلل هذا من سخافة ما كان يحدث بعد ذلك.

كان الاختبار يتكون من عشرة أسئلة، مثل: «هل تشعر بالحزن أو بالإحباط في معظم الوقت؟» «هل تشعر بالإرهاق كل يومٍ تقريبًا؟»، «هل لديك مشكلة في التركيز؟»، «هل تشعر بأنك عديم القيمة أو بأنك يائس؟»، «هل تجد نفسك تفكر في الموت كثيرًا؟» وهكذا. إذا أجبت ﺑ «لا» على جميع هذه الأسئلة — جميعها — ثم ضغطت على الزر الخاص بالإرسال، كانت الإجابة واضحة: «ربما تكون مُعرَّضًا للإصابة باكتئابٍ حاد.»25

أقل عرضة للإصابة:

ربما تكون مُعرَّضًا للإصابة باكتئابٍ حاد.

إذا كنت تفكر كثيرًا في الموت أو الانتحار، فاتصل بطبيبك أو أي شخصٍ مؤهَّل لتقديم الرعاية الصحية على الفور. وإذا كنت تحتاج للمساعدة الفورية أو تعتقد أن حالتك تمثل حالةً طبية طارئة، فاتصل ﺑ ٩١١.

•••

إذا أجبت بأنك تشعر بأربعة أو أقل من الأعراض الشائعة للاكتئاب، فعلى وجه العموم، الأشخاص الذين يمرون بحالة اكتئاب يشعرون بخمسة أعراض أو أكثر من الأعراض الشائعة للاكتئاب. ولكن كل فرد له حالته الخاصة. إذا كنت قلقًا حيال الاكتئاب، فتحدَّث مع طبيبك.

هذه ليست أداةً تشخيصية مُعبِّرة بأي معنًى للكلمة؛ فهي لا ترفع درجة الوعي بالمرض، أو تساعد في تجنُّب نقص التشخيص؛ فهي مادة تسويقية تتخفَّى في صورة معلومات للمريض، وهي من وجهة نظري تضر بشدة؛ لأنها تُشجع الناس على تشخيص حالاتهم بأنفسهم بأمراضٍ ليست لديهم وينتهون بتناول أدويةٍ من المستبعد أن يستفيدوا منها. ولكن هذه ممارسة شائعة؛ فمن خلال قوائم الفحص الخاصة بالاكتئاب، واضطراب القلق الاجتماعي، واضطراب ما قبل الحيض الاكتئابي وغير ذلك، تستطيع الشركات تحويل الأشخاص الذين يعانون من أي إحساسٍ بالضيق أو الانزعاج إلى مستهلكين بهدف جعْلهم يحصلون على منتجاتهم.26

في بعض الأحيان، عند التحدُّث في هذا الموضوع أمام جمهورٍ معادٍ ينتمي إلى شركات الأدوية، كنت أُتهم بالحمائية، والرغبة في الإبقاء على سيطرة الأطباء على التشخيص؛ لذلك دعوني أُصرِّحْ برأيي بوضوحٍ في هذا الموضوع (وهذا ربما يكون متأخرًا جدًّا بالفعل). ينجح الطب نجاحًا فائقًا عندما يتعاون الأطباء مع المرضى لتحسين الصحة. في العالم المثالي، يكون المرضى والعامة مدركين ومتعاونين بنحوٍ جيد. صحيح أنه من الرائع أن يكونوا مدركين للمخاطر الحقيقية التي تُهدِّد حياتهم، وأن يكونوا على درايةٍ كافية لتجنُّب نقص التشخيص، ولكن الإفراط في التشخيص مُقلق بالدرجة نفسها.

(٤) المتاجرة بالمرض

إن هذه العملية عملية اجتماعية تُوسِّع بمقتضاها شركاتُ الأدوية حدودَ التشخيص، لتُوسِّع سوقها وتُقنع العامة بأن أي مشكلةٍ اجتماعية أو مشكلة شخصية معقَّدة هي عبارة عن مرضٍ، من أجل بيع أدويتها، لحل هذه المشكلة. في بعض الأحيان، يمكن أن تكون المتاجرة بالمرض واضحةً وشنيعة؛ ولكنها في أحيانٍ أخرى قد تكون هشَّة لدرجة أنك لا تستطيع الإمساك بها؛ لأنه على الرغم من حِيل التسويق، فهذه الأدوية يمكن أن تفيد على نحوٍ ما. دعوني أعرض عليكم أفكاري القابلة للتغيُّر حول هذا الموضوع.

ما من شكٍّ في أن التسويق يؤثر على تناول الأدوية، أو في أن الشركات تحاول ترويج آلياتٍ تفيدها وتُوسِّع أسواقها. وقد رأينا ذلك كثيرًا بالفعل، في قوائم الفحص الخاصة بالاكتئاب وقصة السيروتونين. بطبيعة الحال، يُعَد الطب النفسي مُعرَّضًا بنحوٍ خاص لآليات التسويق هذه، ولكن المشاكل تمتدُّ خارجه، لتصل إلى «المثانة غير المستقرة» وغيرها من المتلازمات. في رأيي، هذه العملية تصل إلى ذروتها في إعلانٍ لعقَّار كلوميكالم الذي يُعَد «أول دواء مُرخَّص لعلاج قلق الانفصال لدى الكلاب».

في الغالب، الأمراض الحالية كانت موجودةً منذ الأزل، ولكنها كانت محلَّ تجاهلٍ أو غيرَ شائعةٍ إلى أن جاء دواء معين فأعادها إلى الحياة. على سبيل المثال، اضطراب القلق الاجتماعي، يصل عمره إلى مائة عامٍ على الأقل، ويمكنك أن تقول إن وصف أبقراط للخجل الزائد منذ عام ٤٠٠ قبل الميلاد يصفه على نحوٍ رائع للغاية: «يتجنب هذا الشخص الظهورَ أمام الناس، بدافعٍ من الخجل والشك والرعب … فهو لا يجرؤ على مصاحبة الآخرين خوفًا من الاستغلال السيئ أو من الخزي، أو من أن يجعل نفسه عرضةً للانتقادات تلميحًا أو تصريحًا، أو من أن يُصاب بالمرض؛ وهو يظن أن الجميع يراقبونه.»

بوجهٍ عام، كان الناس الذين يعانون من هذه المشكلة «نادرين»؛ في الثمانينيات من القرن العشرين، كان انتشار هذه الحالة يتراوح بين ١ و٢ بالمائة؛ ولكن في غضون عَقدٍ واحد نُشرت تقديرات بأنها وصلت إلى ١٣ بالمائة. في عام ١٩٩٩ رُخص عقَّار الباروكستين لعلاج القلق الاجتماعي، وأطلقت شركة جلاكسو سميث كلاين حملةً دعائية له ميزانيتها ٩٠ مليون دولار (تخيل أن تكون لديك حساسية من الناس من حولك). هل من الجيد أن يتحسَّن شعور الطلاب الذين يعانون من الضغط النفسي حيال القيام بعروضٍ تقديمية في فصولهم؟ نعم. هل أريد أن يحدث هذا باستخدام أقراص؟ أعتقد أن الأمر يتوقَّف على مدى فاعلية هذه الأقراص، وعلى آثارها الجانبية. هل من الجيد أن يُصدِّق الكثير من الأشخاص الخجولين أنهم مرضى؟ حسنًا، هذا قد يُعزِّز المعتقدات السلبية عن الذات، أو يُحسِّن الاعتداد بالنفس. هذه قضايا شديدة التعقيد، نظرًا لوجود مكاسب وخسائر على كلا طرفَي المعادلة.

تظهر المشكلات نفسها في «حملات التوعية بالمرض» التي تتسم بالعدوانية الخاصة بالضعف الجنسي، أثناء تطوير عقاقير مثل الفياجرا. هذه الحالة كان الكثير من الأطباء لا يأخذونها في الغالب على محمل الجد قبل ظهور أقراصٍ لعلاجها. أعتقد أنني أُفضل أن يُعالج المرضى، مثلًا، بتقنية «التركيز الحسي»، قبل إعطائهم حبوبًا للانتصاب. علاوةً على ذلك، فإنني أُفضل لو أن هذا قد حدث منذ فترةٍ طويلة قبل اختراع الفياجرا، ولكن الحقيقة كما يلي: اختصاصيو العلاج الجنسي — رغم أن عملهم مهم للغاية — ليسوا بالروعة الكافية لأن يزيدوا وعي الناس بخدماتهم بنفس درجة صناعةٍ أرباحها ٧٠٠ مليار دولار.

تكمن الفكرة، من وجهة نظري، في أننا لا ينبغي أن نعتبر ببساطةٍ أن الخجل الزائد أو ضعف الرغبة الجنسية ليسا مشكلتين، أو حتى أنهما مشكلتان بلا حل. ولكننا نحتاج لأنْ نُعيد التأكيد على درايتنا، وإن كان ذلك من أجل الاعتداد الجماعي بالنفس، بوجود عملياتٍ تجارية خفية في خلفية المشهد تتلاعب بهذه المركبات الثقافية الجديدة.

ربما كان المثال الأفضل لتوضيح هذه الظاهرة — ظاهرة «اليد الخفية» في الثقافة الطبية — هو حالة «الاضطراب الجنسي الأنثوي». ابتُكرت هذه الحالة في تسعينيات القرن العشرين كطريقةٍ جديدة لبيع أدويةٍ مثل الفياجرا للنساء، ويمكننا تتبُّع ظهورها، ثم بعد ذلك انهيارها، على مدار العَقدين التاليين.

في البداية — كما هو معتاد — كان ثَمَّةَ مبالغة في التأكيد على اتساع المشكلة، من خلال سلسلةٍ طويلة من الدراسات والمؤتمرات التي أجراها أشخاص يحصلون على أموالٍ من شركات الأدوية. وظهر أكثر الأرقام اقتباسًا لعدد النساء اللاتي يعانين من هذه الحالة في دراسةٍ في عام ١٩٩٩؛ فوفقًا لهذه الدراسة، تعاني ٤٣ بالمائة تقريبًا من كل النساء من مشكلةٍ صحية تتعلق بالرغبة الجنسية.27 وهذه الدراسة الاستقصائية نُشرت في دورية «جورنال أوف ذي أمريكان مديكال أسوسييشن» وهي إحدى الدوريات الأكثر تأثيرًا في العالم، وفحصت بيانات استقصاءٍ يتناول أشياءَ مثل نقص الرغبة الجنسية، وجفاف المهبل، والقلق حيال الأداء الجنسي وما إلى ذلك. فإذا أجبتِ ﺑ «نعم» على أي سؤالٍ من هذه الأسئلة، فإن الاستقصاء يقر بأن لديكِ اضطرابًا جنسيًّا أنثويًّا. ولتجنُّب أي شكٍّ في تأثير هذه الورقة البحثية، وصل عدد مرات الاستشهاد بها — حتى مارس من عام ٢٠١٢ — إلى ١٦٩١ مرة. وهذا بالطبع عدد «هائل» من المرات.
في ذلك الوقت، لم يُصرِّح الباحثون الثلاثة القائمون على الدراسة بوجود مصلحةٍ مالية لهم من وراء إجرائها. وبعد ستة أشهر، وإثر نقدٍ في صحيفة «نيويورك تايمز»، أعلن اثنان منهم بأنهما يُقدِّمان خدماتٍ استشاريةً لشركة فايزر.28 وكانت الشركة تستعد لإطلاق الفياجرا للسوق النسائي في ذلك الوقت، وسوف تستفيد بشدةٍ من تشخيص حالة عددٍ أكبر من النساء بمشاكلَ صحيةٍ جنسية. ويبدو أن إد لومان، قائد فريق الدراسة التي توصلتْ إلى نسبة الثلاث والأربعين بالمائة، انزعج كثيرًا من الجدل الذي أُثير حول تلك الدراسة وأصبح أكثر حذرًا بكثيرٍ حيال نتائج أبحاثه التالية. وهذه خطوة حكيمة؛ لأنه يبدو لي أنه إذا كان نموذجك يقول إن حوالي نصف النساء في العالم لديهن مشكلة جنسية، إذًا فالمشكلة تكمن في نموذجك، وليس في النساء اللاتي تصفهن.

هل يمكننا أن نفهم أي شيءٍ من هذا الرقم الكبير المبالَغ فيه؟ حاولَت الأبحاث التالية أن تقوم بالمهمة على نحوٍ أفضل. على سبيل المثال، قارنت دراسة استقصائية أُجريت في عام ٢٠٠٧ بين المناهج المختلفة لقياس انتشار هذه المشاكل لدى أربعمائة امرأةٍ في عيادة طبيبٍ ممارس عام (وهي مجموعةٌ احتمال إصابتها بالمرض أعلى من غيرها في المجتمع ككلٍّ، ولكننا سنستمر مع الدراسة على أي حال). بالنظر بنحوٍ أوَّلي إلى الأعراض والسلوكيات التي ذكرتْها هؤلاء النساء، ثم مقارنتها بقائمة الأعراض المسجَّلة في الدليل التشخيصي «المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض» (آي سي دي-١٠) لمنظمة الصحة العالمية (الذي يُستخدم كمرشدٍ فقط للتشخيص، وليس كمرجعٍ أساسي أو قائمة فحص)، سنجد أن ٣٨ بالمائة من النساء كان لديهن تشخيص واحد على الأقل بمعاناتهن من مشكلةٍ جنسية. ولكنك إذا قصرت بحثك — وهو التصرف الأكثر منطقيةً — على النساء اللاتي يعتقدن أن لديهن مشكلة، فستنخفض النسبة إلى ١٨ بالمائة. وإذا قصرته أكثر — أيضًا بمنطقية — على النساء اللاتي يَرَين مشكلتهن متوسطة أو خطيرة، فستصل النسبة إلى ٦ بالمائة فقط.

هذه الأوراق البحثية المؤيِّدة لانتشار المرض لم تكن هي الأداةَ الوحيدة في ترسانة أسلحة صناعة الأدوية، بل كان هناك أيضًا عدد كبير من المؤتمرات التي كانت كلها مُموَّلة بنحوٍ جيد. أثار باحث يُدعى راي موينيهان هذه القصة عند ظهورها، منذ عقد، وجذب بعض الهجوم المثير بسبب ما أثاره من ضجة. وتخبرنا قائمة المؤتمرات التي قدَّمها، والتي ظهرت في عام ٢٠٠٣ (والتي تظهر بالجدول ٦-١)، بقصةٍ في حد ذاتها.29
fig12
شكل ٦-١
قرأ الكثيرون ورقة موينيهان البحثية التي نشرها في دورية «بي إم جيه»، وساعدت في زيادة الوعي بهذه المشكلة المتزايدة. بعد ذلك بفترةٍ قصيرة وجدت مجموعات دعم المرضى نفسها تتلقَّى رسالة بريد إلكتروني غريبة نوعًا ما من ميشيل ليرنر، مديرة الحسابات في شركة إتش سي سي دي فاكتو للعلاقات العامة. كتبت ليرنر تقول إن راي موينيهان شكَّك فيما إذا كان ثَمَّةَ مرض اسمه الاضطراب الجنسي الأنثوي من الأساس، وأضافت:

أعلم أن الكثير من مجموعات الدعم غاضبة من هذه المزاعم، ونعتقد أن من المهم أن نواجهها ونوضح الحقيقة. كنت أتساءل عما إذا كنت أنت أو أي شخص آخر من مجموعتك على استعدادٍ للعمل معنا لإنتاج مقالات … تواجه الرأي الذي أُثير في دورية «بي إم جيه». وسوف ينطوي ذلك على التحدُّث مع صحفيين محددين عن الاضطراب الجنسي الأنثوي وأسبابه وطرق علاجه.

أنكرت ليرنر في البداية أي علاقة لها بهذه الرسائل. ثم اعترفت أنها من أرسلتْها، ولكنها رفضت ذِكر من كان يدفع لشركتها لكي تفعل ذلك. وفي النهاية، اتضح أنها كانت تعمل لصالح شركة فايزر، التي كانت — كما نعرف — تختبر عقَّارًا مشابهًا للفياجرا للنساء في ذلك الوقت. وعندما تم التواصل مع شركة فايزر، وصفت هذا النوع من نشاط العلاقات العامة بأنه «عادي ومعتاد».30
فيما بعدُ لوحظ المزيد من هذه الأنشطة العادية والمعتادة في الترويج للمواد التدريسية المتاحة عبر الإنترنت حول هذا المرض.31 وكما سنرى بعد وهلة، يُعَد عالم «التعليم الطبي المستمر» للأطباء، بؤرة مهمة للنشاط الترويجي المتخفِّي. ومن الأمثلة الواضحة على إمكانية استخدام التدريب المجاني للأطباء في تغيير تركيز الممارسة الطبية الموقع الإلكتروني femalesexualdysfunctiononline.org. هذا الموقع كان يحتوي على مصادر تدريسية حول الاضطراب الجنسي الأنثوي، لمساعدة الأطباء في العثور على الأشخاص الذين قد يستفيدون من العلاج، وكان تحت رعاية شركة بروكتر آند جامبل، التي كانت تُطوِّر وقتها لصقات تستوستيرون؛ أملًا في بيعها كعلاجٍ لزيادة الرغبة الجنسية لدى النساء، وتخطط لحملةٍ تسويقية بميزانية ١٠٠ مليون دولار لزيادة الوعي بالاضطراب الجنسي الأنثوي.32

كان البرنامج التدريسي المتوافر في الموقع مُعتمَدًا من الجمعية الطبية الأمريكية، كما يحدث في الغالب، وأنا لست قلقًا مما يقوله الموقع، وإنما مما لا يقوله؛ لأنه لا يقول أي شيءٍ في الوقت الحالي؛ فقد فشلت شركة بروكتر آند جامبل في الحصول على ترخيصٍ لتسويق لصقات التستوستيرون لزيادة الرغبة الجنسية لدى النساء؛ لذلك اختفى هذا البرنامج التدريسي المُعتمَد الذي كان يبدو في الظاهر قيِّمًا من الإنترنت كله. فإذا كنا نعتقد أن الاضطراب الجنسي الأنثوي بالفعل مشكلة صحية خطيرة، تؤثر على عددٍ كبير من النساء، إذًا فهذه المواد التعليمية المجانية والتي صُرف الكثير لإنتاجها من المفترض أن تكون مصدرًا قيِّمًا. وإذا كنا نعتقد أن شركات الأدوية تُنتج هذه المصادر لتدريب الأطباء على نحوٍ أفضل، دون الرغبة في التأثير على ممارستهم، كما تدَّعي، فمن المؤكد إذًا أن نتوقع أن تظل هذه المصادر متاحةً على الإنترنت (نظرًا لأن تكاليف الإبقاء على موقع ويب، أُنشئ بتكاليف ضخمة، لا تكاد تُذكر). بدلًا من ذلك، يبدو أنه فور التأكد من أن هذا الموقع لن يجلب أي أرباح، اختفت تلك المصادر التعليمية تمامًا ولم يَعُد لها أثر. كل ذلك يقودنا إلى فكرةٍ أساسية ستتكرَّر فيما يتبقَّى من هذا الفصل، وهي أن المعلومات التي تساعد في بيع الأدوية يُركَّز عليها، بينما المعلومات التي لا تفعل ذلك لا تُعطى أي أهمية.

مع ذلك، هذا لا يعني أن شركة بروكتر آند جامبل لم تحاول بجديةٍ ترخيص منتجها، وقد لاقت بعض النجاح في دول الاتحاد الأوروبي ولكنه كان نجاحًا ضئيلًا. يدرك مراقبو الأدوية جيدًا كل ما يحدث فيما يتعلق بوصف الأدوية في غير استخداماتها المرخَّصة؛ فهم يعرفون أنهم عندما يوافقون على عقَّارٍ ليُستخدم فقط في حالةٍ مَرضيَّة معينة، أو داخل مجموعةٍ صغيرة من الناس، يمكن تجاهُل هذا التحذير عمليًّا، حيث يصف الأطباء هذا العلاج للاستخدام على نحوٍ أوسع بكثير، وفي حالاتٍ أخرى كثيرة. في بعض الأحيان قد يتنبأ المراقبون بهذا، ويحاولون تجنُّب حدوثه؛ لذلك، في دول الاتحاد الأوروبي، رُخصت لصقات التستوستيرون لعلاج ضعف الرغبة الجنسية، ولكن فقط لدى النساء اللاتي شُخصت لديهن مشاكل جنسية حدثت نتيجةً لانقطاع الحيض الناتج عن جراحة (بمعنى خضوعهن لجراحةٍ لاستئصال المبيضين والرحم بسبب السرطان أو شيءٍ مماثل). لكن هذه اللصقات تُستخدم الآن في غير استخداماتها المرخَّصة لها، من قِبل نساء لم يُجرين أي جراحةٍ من هذا النوع على الإطلاق. تنبأت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية بهذا منذ وقتٍ طويل؛ ومن ثَمَّ رفضت منح المنتج أي ترخيصٍ على الإطلاق، ذاكرةً بالتحديد مخاوفها بشأن استعماله في استخداماتٍ غير مرخصةٍ له، وذلك بعد إعلان موافقة جميع أعضاء اللجنة المعنية بالإجماع على رفض ترخيصه.33
ربما كانت هذه لحظةً مناسبة لأنْ نذكر أن الدليل على أن لصقات التستوستيرون لها أي فائدة، حتى بعد الجراحة، ضعيف للغاية، وذلك من تجربتين أُجريتا على «مرضى مثاليين» لا يمثلون المرضى الحقيقيين على الإطلاق، وكشفتا عن فوائد هامشية في مقابل تأثير دواء وهمي ضخم، إلى جانب آثار جانبية شائعة (وفي بعض الأحيان، ظاهريًّا لا يمكن علاجها)، وعدم وجود بياناتٍ للأمان على المدى البعيد.34 وجدير بالذكر أنه لم تُطرح تقريبًا أي علاجاتٍ للاضطراب الجنسي الأنثوي في السوق، وأن كل ما شاهدناه من أنشطةٍ يدخل في نطاق عملية المتاجرة بالمرض حدثت أثناء محاولات الحصول على ترخيصٍ لها. كان هذا ببساطةٍ الأساسَ الأكاديمي في برنامج «تخطيط النشر» الخاص بالشركات، حيث تثبت أن مشكلةً ما منتشرة وشائعة، وتخلق الرغبة في علاجها.

مع هذا، يمكننا القول إن المتاجرة بالمرض لها مزايا وعيوب؛ فربما نجد أدويةً جديدة آمنة وفعَّالة لحالاتٍ لم يظن معظمنا يومًا أنها مشاكل مَرضيَّة، وربما تُحسِّن جودة حياة الناس، بشتى الطرق. وربما كان هناك أيضًا جدل مهم حول المكان الذي تحتله تلك الأدوية على التسلسل الخاص بالعلاجات الطبية والعقاقير الترفيهية. ولكن هذه الفوائد المحتملة لها ثمن. فمن الواضح أنه من الممكن أن ينصرف انتباهنا عن أشياء مهمة بالتركيز على الأشياء التي يدفعنا المال إلى التركيز عليها. على سبيل المثال، الأسباب الشخصية والنفسية والاجتماعية المعقدة للمشاكل الجنسية عند التركيز على آليات النشاط الجنسي والأدوية، و«ضعف تدفق الدم للبظر» وتحاليل هرمونات الدم خلال أربعٍ وعشرين ساعة. يمكن أيضًا أن ندفع ثمنًا ثقافيًّا عندما نتاجر بالمرض في الحياة اليومية ونعزز نماذج اختزالية جزيئية آلية من البشر. بالمثل، وكما هي الحال مع النماذج ذات المقاس صفر، عندما نبتكر معايير مغرية جديدة للسلوك الجنسي، فإننا نخاطر بأن نجعل الأشخاص الطبيعيين تمامًا يشعرون بأنهم غير أكْفاء.

ولكن المخاطرة الأعظم هي أن نعجِز عن ملاحظة أن نماذجنا عن الإنسانية، ومعاييرنا عما هو طبيعي، تُنسَّق في هدوءٍ من قِبل صناعةٍ أرباحها ٧٠٠ مليار دولار.

(٥) مجموعات دعم المرضى

نصل الآن إلى آخر محطةٍ في عرضنا للتسويق المباشر للمرضى، وهي محطة مُحبطة وضبابية. تؤدي مجموعات دعم المرضى دورًا حيويًّا ومثيرًا للإعجاب؛ فهي تجمع المرضى معًا وتُقدِّم لهم المعلومات والدعم، وتستطيع الضغط على الجهات ذات الصلة بالنيابة عن المرضى المصابين بالحالة التي يدعمونها.

في بعض الجوانب ليس من المفاجئ أن نجد أن الكثير من مجموعات دعم المرضى مُموَّل من قِبل صناعة الأدوية — سنرى بعد قليل مدى انتشار وشفافية ذلك — لأنه في بعض القضايا، تكون رغبات هذين القطاعين متوافقةً إلى حدٍّ بعيد؛ فمجموعات دعم المرضى تريد المال والموارد، للضغط على الجهات المعنية ولدعم أفرادها بفاعلية، ويمكن أن تستفيد من المعرفة المتخصصة والخبرة التجارية. وتُقدِّم شركة الأدوية هذا، ولكنها لها احتياجاتها هي الأخرى؛ فهي تريد نشر رسائل وُدِّية عن علامتها التجارية، في ظل بيئةٍ تنظيمية ورقابية تمنع الإعلان المباشر للمرضى. كما أنها تريد أن تظهر في مظهر الكيان الكريم المسئول اجتماعيًّا، مثل أي شركةٍ أخرى، وعلينا أن ندرك أن المرض تجرِبة عاطفية إلى جانب أنه تجرِبة جسدية، والمساعدة الودية عندما تكون في أسوأ حالاتك المعنوية يمكن أن تُكسبك قدرًا كبيرًا من الولاء.

لكن بعض مصالح شركات الأدوية لا تتفق بالكامل مع مصالح المرضى، كما نعرف بالفعل؛ فشركة الأدوية قد ترغب في زيادة مبيعات منتجٍ من خلال التسويق الخفي المعتاد الذي رأيناه، ولكنها أيضًا قد تلجأ لتوسيع الحدود التشخيصية للمرض، لكي تتسع سوقها. ولديها مصلحة خاصة في «بيع» عقاقير جديدة، رغم أن هذه المنتجات، كما رأينا، هي تلك التي لا نعرف إلا أقل القليل عن مخاطرها وفوائدها للمرضى، وهي تلك الأعلى سعرًا نظرًا لنقص المعلومات بشأنها.

إذا قرأت الأدبيات التجارية الخاصة بصناعة الأدوية، فمن السهل أن ترى كيف تنظر تلك الصناعة إلى علاقاتها مع مجموعات دعم المرضى. فيما يلي ما كتبه عن ذلك خبير استراتيجي متخصص في الرعاية الصحية بشركةٍ للعلاقات العامة في مجلة «فارماسوتيكال إجزيكيتيف». هذا ليس دليلًا قويًّا على الإدانة، وإنما تفسير عادي للأسباب التي تجعل شركات الأدوية تعطي المال لمجموعات دعم المرضى:
قبل إطلاق أي عقَّارٍ جديد بسنوات، يجب أن تُحدِّد شركات الأدوية ومجموعات دعم المرضى كيف يمكن أن تساعد الروابط القوية فيما بينهما في تحقيق أهداف الشركات وعلاماتها التجارية. يرى مديرو المنتجات مجموعات دعم المرضى باعتبارها حلفاء للمساعدة في تحقيق أهداف العلامة التجارية، مثل زيادة الوعي بالمرض، وخلق الطلب لعلاجاتٍ جديدة، والمساعدة في تسهيل الحصول على ترخيصٍ لمنتجهم من هيئة الغذاء والدواء … ولكن هناك بضعة أشياء علينا أن نتذكرها: بعض مجموعات الدعم، ولا سيما الراسخة منها، لن تُزكيَ منتجًا على منتجٍ آخر. والشركات تحتاج لوضع الحدود المطلوبة في وقتٍ مبكر لكي تتجنَّب الوقوع في مشكلات.35
ما مدى انتشار تمويل الصناعة؟ فحصت المنظمة الدولية للعمل من أجل الصحة مجموعات دعم المرضى التي تتعاون مع الوكالة الأوروبية للأدوية، وهي الوكالة المُراقبة للعقاقير في أوروبا.36 ثلثا تلك المجموعات كانت تتلقى تمويلًا من صناعة الأدوية، مع ارتفاع متوسط التبرعات من ١٨٥٥٠٠ يورو في عام ٢٠٠٦ إلى ٣٢١٢٣٠ يورو في عام ٢٠٠٨، وهو ما كان يُمثِّل بنحوٍ عام حوالي نصف النفقات الجارية لكل مجموعة. والشيء الأكثر إثارةً للقلق، هو أنها وجدت أيضًا أن الكثير منها عجز عن الإفصاح عن هذا الدخل بوضوح. في عام ٢٠٠٥ قدَّمتِ الوكالة الأوروبية للأدوية «إرشادات الشفافية»، ولكن حتى بحلول مارس ٢٠١٠ كانت ثلاث مجموعات دعم مرضى فقط هي من أبلغت عن مصادر دخْلها منذ عام ٢٠٠٦ على الإنترنت. ورغم هذا الفشل، دُعيت كل مجموعات دعم المرضى من قِبل الوكالة الأوروبية للأدوية للمشاركة في اجتماعات صنع السياسات الخاصة بالدواء.
هل هناك أي أدلةٍ على تغيير هذا التمويل لسلوك مجموعات دعم المرضى؟ أعتقد أنه يفعل ذلك، وأعتقد أنك ستوافقني الرأي، رغم أن بحث هذه القضية لم يكن من أولويات المُموِّلين، على الرغم من تأثير هذه المجموعات على الممارسة الطبية. كمثالٍ على ذلك، يمكننا أن ننظر إلى لعبة القط والفأر المستمرة بين صناعة الأدوية والهيئات التنظيمية والرقابية حول إمكانية السماح للشركات بالإعلان أو إعطاء معلوماتٍ للمرضى بطريقة مباشرة. بالنسبة إلى معظم الشركات يُعَد ذلك وسيلةً فعَّالة لزيادة استخدام منتجاتها؛ ولذلك فهي حريصة على تحرير القوانين. هل يمكننا أن نرى أي دليلٍ على هذه الأجندة لدى مجموعات دعم المرضى التي تُموِّلها شركات الأدوية؟ تناول تقرير آخر للمنظمة نفسها ظهر في عام ٢٠١١ مجموعات دعم المرضى التي تضغط على المفوضية الأوروبية وأنماط الضغط الخاصة بها.37 كل المجموعات التي لم تكن تتلقَّى أي تمويلٍ من شركة الأدوية أرادت الاحتفاظ بالقوانين الحالية، ومنع الشركات من ترويج منتجاتها للمرضى. أما المجموعات التي كانت تتلقَّى أموالًا من شركات الأدوية، فزادت على نحوٍ كبير احتمالية رغبتها في أن يكون للصناعة دور أكبر في توفير معلوماتٍ عن العقاقير للمرضى.

وهذا اكتشاف مُقلق في حد ذاته، ولكنه أيضًا يُقوِّض الغرض الأساسي من إشراك جهاتٍ خيرية مستقلة هدفها دعم المرضى في منتديات صُنع السياسات «المتعددة الأطراف»، التي تضم بالفعل أصواتًا من صناعة الأدوية تُمثِّل الصناعة بنحوٍ رسمي، ومجموعات دعم المرضى التي من المفترض أن تُمثِّل المرضى.

لكن هذا الارتباط بين أنماط التصويت والتمويل من قِبل الصناعة قد لا يكون دليلًا في حد ذاته على وجود مخالفةٍ ما؛ ففي حين أنه سيكون هناك دائمًا حالات للسلوك السيئ — أشخاص يُغيِّرون رأيهم ببساطةٍ للحصول على تمويلٍ من الصناعة — فأنا أعتقد أن هناك شيئًا آخر أكثر إثارةً للاهتمام يحدث هنا؛ فكما رأينا، يمكن أن تتداخل مصالح مجموعات دعم المرضى مع مصالح الصناعة على نحوٍ شرعي؛ لذلك ليس هناك حاجة لأن يُغيِّر الناس آراءهم بنحوٍ صريح لكي يتشوَّه صوت مجموعات دعم المرضى إجمالًا؛ إذ يمكن أن تُعطِيَ الصناعة تمويلًا ومن ثَمَّ فرصة أكبر للتعبير عن الرأي للأشخاص الذين يُعبِّرون بتلقائيةٍ عن الآراء التي تراها في صالحها. وبهذه الطريقة، يمكن أن يشعر الجميع بالرضا عن أنفسهم، في حين يظلون مشاركين في نظامٍ أشمل ينتج صورةً مُشوَّهة ومتحيِّزة لآراء المرضى. وقد يفيدنا ذلك في فهم أسباب غضب وارتباك مجموعات دعم المرضى الخيرية التي تتلقَّى تمويلًا من الصناعة إذا قلت إن آراءهم متحيزة؛ رغم أنه من الواضح أن آراءهم في المجمل متحيزة.

ولكن هذا لا يُغيِّر من حقيقة ما نراه على نحوٍ منتظم، والذي يمكننا أن نصف بعضه بالقبح، إذا أردنا الصراحة. كمثالٍ على ذلك، فحصتْ جريدة «ذي إندبندنت» مؤخرًا بعض الضجات الإعلامية الكبيرة حول هجوم مجموعات دعم المرضى على المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي، وربطت هذه الهجمات بالتمويل.38 فعندما أوصى المعهد بعدم استخدام عقاقير التهاب المفاصل الغالية الثمن، نشر تحالف مجموعات دعم مرضى التهاب المفاصل والجهاز العضلي الهيكلي خطابًا لانتقاد توصية المعهد في جريدة «ذا تايمز»، ووقَّعه عشرة أساتذة في علم الأمراض الروماتيزمية. كان نصف دخل التحالف من شركات الأدوية، ولم يذكر التحالف أي كلمةٍ لانتقاد الصناعة المُموِّلة له فيما يتعلق بغلاء العقاقير، رغم أن هذا يُعَد من المواضيع السياسية المهمة، ويرتبط بنحوٍ واضح بقرار المعهد. كما تقدَّمَت الجمعية الوطنية لالتهاب المفاصل الروماتويدي باستئنافٍ ضد القرار نفسه، مؤيدةً التحالف وثلاث شركات أدوية، ووصفت القرار بأنه «مسمار جديد في نعش» مرضاها. تتلقَّى تلك الجمعية أكثر من ١٠٠ ألف جنيه إسترليني سنويًّا من الصناعة، وأيضًا لم تنتقد سياسة التسعير الخاصة بها. وهاجم الاتحاد الوطني لمرضى الكُلى المعهد لرفضه علاجاتٍ جديدة باهظة الثمن ذات فوائد هامشية.39 وكان بيانه الصحفي شديد اللهجة؛ إذ وصف القرار بأنه «همجي» و«مدمر» و«غير مقبول». ويأتي نصف ميزانية هذا الاتحاد السنوية البالغة ٣٠٠ ألف جنيه إسترليني من صناعة الأدوية. ولم ينتقد البيان الصحفي إطلاقًا شركات الأدوية على التكلفة الباهظة لعلاجاتها التي تصل لعشرات الآلاف من الجنيهات عن كل مريض.
يشير رئيس المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي، البروفيسور السير مايكل رولينز، إلى أن تكلفة تصنيع هذه العقاقير غالبًا ما تكون عُشر السعر الذي تباع به، وأننا ندفع أسعارًا عالية جزئيًّا من أجل التسويق (بعضها يذهب مباشرةً لمجموعات دعم المرضى)، وأننا عندما ننفق المال على شيءٍ ما، لا نستطيع أن ننفق على شيءٍ آخر.40 هذه الحقيقة الأخيرة الشجاعة، التي تفرض نفسها في أي نظامٍ طبي له ميزانية محدودة، غالبًا ما لا تكون مُرحبًا بها من جانب المرضى والرأي العام. على نحوٍ متكرر، نعود إلى الدائرة نفسها: إننا ندفع أسعارًا عالية مقابل العقاقير؛ وربع ما ندفعه يُوجَّه للتسويق؛ وتُنفَق أموالنا بعد ذلك على أشياء مثل مجموعات دعم المرضى التي تُصرُّ بدورها على أن ندفع أسعارًا عالية جدًّا مقابل هذه العقاقير، مقوضةً المجموعات، مثل المعهد الوطني للصحة والتميُّز الإكلينيكي، التي تحاول اتخاذ أفضل القرارات المناسبة للمرضى عمومًا.

(٥-١) ماذا تستطيع أن تفعل؟

  • (١)

    إعلانات الأدوية لا تقوم بمهمة زيادة وعي الناس حول الصحة، ويجب أن تُحظر. كما يجب أن يقاوَم امتدادها إلى أوروبا.

  • (٢)

    إذا كانت شركات الأدوية تريد بالفعل المساعدة في زيادة وعي المرضى حول الصحة، يمكنها أن تدفع تبرعاتها إلى صندوقٍ مركزي مستقل يستطيع أن يعطيَ منحًا للأشخاص الذين يتمتعون بسِجل جيد من إعطاء الناس معلوماتٍ مستندةً إلى أدلة.

  • (٣)

    ينبغي للمرضى والصحفيين والعامة أن يحذروا من الجهات التي تبيع لنا أمراضًا جديدة إذا كانت في الوقت نفسه تبيع علاجها.

  • (٤)

    أي شركةٍ تطلق حملة توعية بمرضٍ معين يجب أن تُصرِّح في إعلاناتها بأنها تفعل ذلك لأنها تُطوِّر منتجًا يعالج هذا المرض أو تُسوق له.

  • (٥)

    يجب أن تتضمَّن كل المواد التعليمية التصريح السابق نفسه.

(٦) الإعلانات الموجَّهة للأطباء

يُعَد التفاعل المباشر مع الأطباء هو أكثر طريقةٍ ملموسة تستخدمها شركات الأدوية للتأثير على ممارسة وصف الأدوية، وهي تفعل ذلك عادةً من خلال الإعلانات المطبوعة في الدوريات الأكاديمية. وكما هي الحال مع معظم الأنشطة التسويقية في مجال الطب والدواء، يمكننا أن نكون على يقين أن الشركات ما دامت تدفع المال على هذا النشاط، فإنها تدرك أن له قيمةً ما بالنسبة إليها. وتؤيد الأدلة الأكاديمية المطبوعة هذا الرأي، بحسب علمنا، ولكن مرةً أخرى، ليس بحث هذه القضية من أولويات المُموِّلين؛41 لذلك، تستخدم العقاقير بكميات أكبر بعد بدء البرامج الإعلانية الخاصة بها، وبكمياتٍ أقل عندما تتوقف هذه البرامج؛ فالأطباء الذين يشاهدون إعلان دواءٍ معين من المرجَّح أكثر أن يصفوا هذا الدواء في ممارساتهم. وتشير نماذج الاقتصاد القياسي إلى أن التسويق له أثر أكبر على أنماط استخدام العقاقير من نشر أدلةٍ جديدة، وما إلى ذلك.42

كما قد تتخيل، من المفترض أن تُراقب إعلانات العقاقير فيما يتعلق بأشياء مثل الصدق والدقة، ولكن ثَمَّةَ أسباب وجيهة لأنْ نقلق من أن هذا لا يحدث على النحو المرجو؛ ففي المملكة المتحدة، تشرف الهيئة المعنية بقواعد الممارسة الخاصة بالأدوية الموصوفة على قواعد الرقابة الذاتية الخاصة باتحاد الصناعات الدوائية البريطانية. ولمعرفة المزيد عن الأسلوب العام للإعلانات، في عام ٢٠٠٥، طلبت لجنة مختارة للصحة، وهي التي كانت تفحص الأثر الذي تُحدِثه صناعة الأدوية، من معهد التسويق الاجتماعي فحصَ عينةٍ من الإعلانات، ووجد المعهد أن الأهداف كانت متغيرة؛ ففي حين أن إعلانات الأدوية من المفترض أن تحتويَ على معلوماتٍ «موضوعية» و«واضحة»، فقد ربطت في الواقع الأدوية بصفاتٍ ترتبط أكثر بأي منتجٍ آخر مثل: «حيوي» و«مثير» و«ساحر» و«جذاب» و«رومانسي» و«حميمي» و«مريح». وأوضحت الهيئة أن «الرسائل العاطفية» لا بأس بها، إذا كانت المادة «تُقدِّم حقائق ومتوازنة».

لكن هذا موضوع جانبي؛ فأكثر ما يهمنا هو ما إذا كانت المزاعم التي تُقدِّمها الإعلانات صحيحةً تقوم على حقائق وتؤيدها أدلة قيِّمة. وهذا شيء يمكن تقييمه ببساطة: كل ما عليك أن تفعله هو أن تجمع المزاعم المذكورة في عيِّنة مُعبِّرة من الإعلانات، ثم تتأكد منها في ضوء الأدلة المتاحة، وقد نُشرت دراسة من هذا النوع في عام ٢٠١٠.43 فقد راجع بعض الباحثين من هولندا جميع الدوريات الطبية الكبيرة في العالم — «جيه إيه إم إيه» و«ذا لانست» و«نيو إنجلاند جورنال أوف مديسين» وغيرها — بين عامَي ٢٠٠٣ و٢٠٠٥. وضمَّ نوا كل الإعلانات التي ظهرت في هذه الفترة، ما دامت تُقدِّم زعمًا عن أثر عقَّارٍ ما. ثم فحصوا المراجع الخاصة بكل المزاعم المذكورة في الإعلانات، وتوصلوا إلى التجارِب التي تشير إليها، ثم أرسلوها إلى مجموعةٍ يمكن توظيفها بسهولةٍ من المُقيِّمين (٢٥٠ طالب طب انتهَوا لتوِّهم من تدريبهم في الطب المستند إلى أدلة).

فحص كل طالب على حدةٍ منهجَي تجربتَين، والإعلان المرتبط بكلٍّ منهما، باستخدام معايير موضوعية، مثل نظام تقييم قياسي لتقييم جودة التجارِب. طلاب الطب يتقاضَون أجرًا زهيدًا، ولكن قد لا يمكن الوثوق بهم كمُقَيِّمين؛ لذا، قيَّم كلَّ تجرِبة ما بين طالبَين وستة طلاب، وفي حالة وجود تفاوت في النتائج، تُراجَع التجرِبة بواسطة لجنةٍ مكونة من أربعة أكاديميين. وكانت النتائج محبطة للغاية؛ فنصف المزاعم المذكورة في الإعلانات فقط كانت مؤيَّدة بالتجارِب التي أشارت الإعلانات نفسها إلى أنها أدلة، ونصف التجارِب فقط كانت «عالية الجودة»، وأقل من نصف الإعلانات — في الدوريات الطبية الرائدة في العالم — كانت مرجعية مزاعمها تجارب عالية الجودة.

هذه مجرد دراسة واحدة، ولكنها تُمثِّل تمامًا ما اكتُشف من قبل؛ فقد فحصت دراسة أخرى ظهرت في دورية «ذا لانست» في عام ٢٠٠٣ كل المزاعم المذكورة في إعلانات أدوية القلب في ست دوريات طبية إسبانية: تبين أن ٤٤ بالمائة من المراجع المائة واثنين التي استطاع الباحثون تتبُّعها لم تكن ببساطةٍ تدعم الزعم الموجود في الإعلان.44 ودراسةٌ أخرى من عام ٢٠٠٨ عن إعلانات الأدوية النفسية وجدتْ نتائج مماثلة.45 وتنطبق القصة نفسها على أدوية الروماتيزم.46 لعلك تظن أنني أنتقي الدراسات المؤيدة لوجهة نظري. ولكن أفضل مراجعة منهجية حالية في هذا الشأن متاحة الآن للقراءة مجانًا، وقد وَجدَت أربع وعشرين دراسة مماثلة.47 إجمالًا، وَجدَت أن ٦٧ بالمائة فقط من المزاعم المذكورة في الإعلانات مدعومة بمراجعة منهجية، أو تحليل تجميعي أو تجرِبة عشوائية مضبوطة.
رغم كل هذه الأدلة الساحقة، رفضت وزارة الصحة البريطانية الدعوات التي تطالب بإجبار شركات الأدوية على نشر بياناتٍ تصحيحية عندما يُكتشف تقديمها لمزاعم خاطئة في إعلاناتها؛48 لذلك، لن يعرف الأطباء أبدًا الحقيقة عندما يتم تضليلهم.
في عام ١٩٩٥، اتفق حوالي نصف محرري الدوريات الطبية الذين شاركوا في دراسةٍ استقصائية على أنهم ينبغي أن يفحصوا محتوى الإعلانات التي يوافقون عليها ليتأكدوا من دقته، وحتى يُخضعوه لمراجعة الأقران.49 في الواقع لا يحدث هذا على الإطلاق تقريبًا.50 وإذا كانت المزاعم الموجودة في هذه الإعلانات غير مدعومةٍ على نحوٍ جيد بالأدلة، فأنت تعرف بالفعل كل ما تحتاج لمعرفته حول ما إذا كانت القواعد التنظيمية التي تحكم هذه المزاعم تُطبَّق أم لا؛ إنها لا تُطبق على مستوى العالم.

(٧) مندوبو شركات الأدوية

مندوبو شركات الأدوية هم الأشخاص الذين يزورون الأطباء في مكاتبهم، ويحاولون إقناعهم وجهًا لوجه بأن العقاقير التي تُنتجها شركاتهم هي الأفضل. (وأود أن أشير إلى أن ما سأقوله هنا ينطبق أيضًا إلى حدٍّ كبير على مندوبي شركات الأجهزة الطبية.) هؤلاء الأشخاص غالبًا ما يكونون جذَّابين وصغار السن، كما أنهم يحملون هدايا للأطباء ووعدًا بعلاقةٍ طويلة ومفيدة للطرفين مع شركاتهم. من الصعب أن نعرف كيف تتكوَّن هذه العلاقات؛ فمثل كل العلاقات، هي تُبنى تدريجيًّا، على الثقة المتبادلة؛ ومن ثَمَّ ينتج عنها سلوكيات شنيعة كالتي تحدث بين الأصدقاء. ومن العدل أيضًا أن نقول إن هذه العلاقات قد ازدادت توترًا على مدار السنوات القليلة الماضية في المملكة المتحدة (ولو من ناحية أن السلوك الذي يُعَد رشوةً صريحة أصبح محل مزاحٍ دائم بين الأطباء). وبما أن هذا العالم من الصعب اختراقه، فقد تراجعت مبتعدًا عن عالَم الأدلة الأكثر جفافًا، وتحدثت سِرًّا مع بعض مندوبي شركات الأدوية؛ إذا كنت تشعر بأن هناك جوًّا ميلودراميًّا في الأمر، يمكننا أن نُسميَهم مخبرين، رغم أنني لا أعتقد أنهم أخبروني بأي شيءٍ لن تسمعه منهم في أي حانة.51
ولكن قبل أن نُلقيَ نظرة على طريقة عملهم، نقول إن هناك بالفعل مجموعةً هائلة من الأدلة المنشورة على أنشطتهم، والتي تكشف عن أمرٍ مهم، وهو أن الأغلبية العظمى من ميزانية الترويج الخاصة بشركات الأدوية تُنفَق على التأثير على الأطباء، وليس المرضى، وأن حوالي نصف هذا المبلغ يُنفَق على مندوبي مبيعات هذه الشركات. إن مرتبات هؤلاء المندوبين ليست قليلة، ورغم تذبذب أعدادهم، فقد تضاعفوا في العَقدين السابقين؛52 إذ هناك مندوب لكل ثلاثة إلى ستة أطباء، بِناءً على طريقة حسابك لهذا الأمر.53 وقد وجدتْ مراجعة منهجية أن أغلبية طلاب كلية الطب لديهم علاقات مع مندوبي شركات الأدوية حتى قبل أن يتخرجوا في كلياتهم.54 ولأن الصناعة تُنفِق أموالًا ضخمة على هؤلاء المندوبين، يمكنك أن تتأكد أنهم يؤثرون في عملية وصف الأدوية.
يؤكد الأطباء، مرارًا وتكرارًا، في الأبحاث النوعية والكمية على حدٍّ سواء — وفي أحاديثهم الاجتماعية أيضًا — أن مندوبي شركات الأدوية لا يؤثرون على وصفهم للأدوية (ويزعم الكثيرون أنهم يُحسنونه).55 ويقولون بسعادةٍ إن سلوكهم لن يتغير من خلال التفاعل مع مندوبي شركات الأدوية، ولكن سلوك غيرهم من الأطباء قد يتأثر.56 وكلما زاد مندوبو شركات الأدوية الذين تقابلهم، زاد احتمال أن تظن أنهم لا يؤثرون عليك إطلاقًا.57
هذا كِبر وغرور ساذج؛ ففي أحدث المراجعات المنهجية، كانت هناك تسعٌ وعشرون دراسةً لبحث تأثير زيارات مندوبي شركات الأدوية.58 ووَجدتْ سبع عشرة دراسةً منها أن الأطباء الذين يقابلون مندوبي شركات الأدوية يزيد احتمال وصفهم للعقَّار المُروَّج (ست دراسات كانت نتائجها مختلطة، وباقي الدراسات أظهرت عدم اختلاف الوصف، ولم تدل أي دراسةٍ على انخفاض احتمال الوصف). أيضًا يميل الأطباء الذين يقابلون مندوبي شركات الأدوية إلى وصف الأدوية الأغلى ثمنًا، ويقل احتمال اتباعهم لإرشادات وصف الأدوية الخاصة بالممارسة الطبية المثلى.
لكي نفهم أكثر هذا البحث، دعونا نستعرض دراسةً كلاسيكية فحصت أربعين طبيبًا طلبوا إضافة عقَّار ما إلى قائمة العقاقير المُصدَّق على وصفها أو إعطائها في مستشفياتهم في العامين السابقين.59 ثم اختارت على نحوٍ عشوائي ثمانين طبيبًا من الأماكن نفسها لم يطلبوا إضافة أي عقَّارٍ للقائمة، وقارنت بين تواصل المجموعتين مع شركات الأدوية. ووجدت الدراسة أن الأطباء الذين طلبوا إضافة عقاقير جديدة يزيد احتمال مقابلتهم لمندوبي شركات الأدوية ثلاث عشرة مرة، ويزيد احتمال قَبولهم للمال بنحوٍ مباشر من شركات الأدوية تسع عشرة مرة.
هذه المقابلات — التي ثبت مرارًا وتكرارًا أنها تؤثر سلبًا على ممارسة وصف الأدوية — تَحدُث في الوقت الذي يدفع مقابله المرضى، وبوجهٍ عام دون إرادة الأشخاص الذين يقدمون الخدمات المحلية، والذين يعرفون أن هذه الأنشطة تزيد التكاليف، من خلال وصف الأدوية المبالغة في الغلاء. وهي أيضًا آخذة في الانتشار؛ فنظرًا لأن «الممرضات الممارسات» الجديدات يستطعن في الوقت الحالي وصف الأدوية في الكثير من الأماكن (وهو تطوُّر أُرحب به، رغم أنه يزعج الكثير من الأطباء)، أصبحن أيضًا هدفًا للنشاط الترويجي. ووجدتْ أحدث دراسة أمريكية في هذا المجال الجديد أن ٩٦ بالمائة من الممرضات اللاتي يصفن أدويةً يتواصلن بانتظامٍ مع مندوبي شركات الأدوية، وأن الأغلبية الساحقة منهن يعتقدن أن هذا التواصل «مفيد».60

الزيارات الفردية ليست الطريقة الوحيدة التي يستخدمها مندوبو شركات الأدوية في إقناع الأطباء؛ فمن الطرق الأكثر شيوعًا — والأصعب تجنُّبًا — اللقاءات التي تتم في الاجتماعات. على سبيل المثال، تعقد معظم المستشفيات «لقاءات علمية»، يطرح فيها أحد الفرق الطبية حالة معقدة أو مهمة للمناقشة أمام باقي المستشفى. وهذا إجراء مهم جدًّا — ولا سيما بالنسبة إلى الأطباء الجدد الذين يقدمون التاريخ الطبي للمريض محل المناقشة — يحضره الجميع، بدايةً من طلاب كلية الطب حتى الأساتذة، باعتباره حدثًا تعليميًّا. بوجهٍ عام، تحدث الاجتماعات الشاملة في وقت الغداء، ويكون الطعام بجوار باب القاعة، وتكون تحت رعاية شركة أدوية، وهي التي تقدم عرضًا تقديميًّا لدقيقةٍ أو دقيقتين في البداية، أو تتخذ مكانًا خاصًّا لها داخل قاعة اللقاء يمكن لمندوبيها فيه الدخول في نقاشٍ مع الأطباء حول منتجاتها.

لن أقول إن الأطباء العاملين في المستشفيات أثرياء جدًّا أو فقراء جدًّا، بالمقارنة بغيرهم من الخريجين ذوي القدرات والمؤهلات المشابهة. نطاق رواتب الوظائف في المملكة المتحدة متوافر على الإنترنت؛ فراتب الأطباء الجدد يتراوح بين ٢٥ ألف جنيه إسترليني و٤٠ ألف جنيه إسترليني سنويًّا في أول خمس أو عشر سنوات من العمل، أما الاستشاريون فتصل رواتبهم إلى نحو ٧٠ ألف جنيه إسترليني سنويًّا. إنه عالَم قاسٍ، إذا ما نُزعت منه المزايا الإضافية التي تُقدِّمها شركات الأدوية للأطباء؛ ولكن حتى حينها، فإنه سيكون عالمًا مختلفًا. ومهما حاولت تقليل هذه المزايا، فسيستطيع الأطباء شراء أو صنع طعامهم الخاص، ولن يحتاجوا لفترات الراحة الإعلانية المدفوعة المُضمَّنة في وقت العمل الطبيعي بمستشفياتهم؛ ففي الدراسات الاستقصائية الكثيرة التي نُشرت، يحضر الأطباء الجدد من ١٫٥ إلى ٨ حفلات غداء أو لقاءات تحت رعاية شركات الأدوية كل شهر.61
لا تقتصر المشكلة على أن هذا النوع من الرعاية يبدو سيئًا؛ إذ يزيد احتمال اختيار الأطباء الجدد لدواء الشركة الراعية، حتى إذا كان غير ملائم، بعد نقاشهم مع أحد مندوبي الشركة حوله في اللقاء العلمي.62 تبدأ هذه اللقاءات التفاعلية بوجهٍ عام في كليات الطب، وقد يكون الأطباء شديدي السذاجة فيما يتعلق بالاهتمام الذي تُبديه شركات الأدوية بمستقبلهم المهني ومصلحتهم.63 ولكي نفهم حقًّا الأثر الإنساني الذي يتركه مندوبو شركات الأدوية على مجال الدواء؛ فعلينا أن نتطرَّق إلى بعض القصص الشخصية — بصرف النظر عن رأيي الشخصي في هذه المسألة.
عندما كنت طبيبًا مبتدئًا في مكانٍ ناءٍ، ذهبت مع فريق العمل لحفل عَشاءٍ بدعوةٍ من مندوبة شركة أدوية. تبيِّن القصة، التي تعود لسنواتٍ عديدة ماضية، أن الأطباء الذين يحضرون حفلات العشاء التي ترعاها شركات الأدوية من المرجح أن يصفوا أدوية هذه الشركة.64 ولكن كل الأطباء الجدد الآخرين كانوا ذاهبين للحفل، وبما أننا كنا نعيش جميعًا في نُزل إقامة ملحق بالمستشفى، فإنني لو لم أذهب إلى الحفل لكنت سأجلس وحيدًا في غرفة نومي المتواضعة في النُّزل دون ونيس. هذه ليست قصةً الغرضُ منها إثارة الشفقة، ولكن مجرد وصفٍ لكيف تذهب الاعتراضات على الحضور أدراج الرياح. في نهاية الحفل، سألت مندوبة شركة الأدوية الودودة عن المكان الذي سيتجه إليه كلٌّ منا بعد ذلك؛ لأننا كنا جميعًا على وشك الانتقال إلى وظائفنا التدريبية الجديدة. وكان التقديم لهذه الوظائف كل ما كنا نفكر فيه في الأسابيع السابقة على الحفل؛ ولذا كان الجميع على استعدادٍ تام للإدلاء بكل ما لديه من معلومات.

بعد سنواتٍ قليلة من ذلك الحدث، وبعد تحدُّثي مع مندوبي شركات أدويةٍ آخرين، اكتشفت أن هذه الدردشة لم تكن مجرد دردشةٍ ودية، بل كانت مندوبة شركة الأدوية تريد أن تعرف الأماكن التي سنعمل فيها لاحقًا حتى تمرر المعلومات التي لديها عنا للمندوبين الذين يُغطون المناطق الجديدة التي يعمل فيها كلٌّ منا. لعلك تظن أننا كنا سُذَّجًا، ولكن خلال السنوات العديدة التي حاضرت فيها الطلاب والأطباء عن كيفية التعامل مع تسويق صناعة الأدوية، في كل مرةٍ كان الأطباء الموجودون في القاعة يندهشون من هذا الاكتشاف المروِّع المتمثل في أن مندوبي شركات الأدوية الذين ظننتَ أنهم مهتمون بوظيفتك الجديدة يُدوِّنون في الحقيقة ملاحظاتٍ عما تُفكر فيه وتقوله.

الأسوأ من ذلك أنك بمجرد أن تبدأ في الدردشة مع مندوبي شركات الأدوية، ستعرف بسرعةٍ أنهم يُقسِّمون الأطباء إلى أنواع، بل إن هذه الأنواع موثَّقة في الأوراق البحثية الأكاديمية.65 فإذا اعتقدوا أنك طبيب متميِّز وخبير لا تعتمد إلا على الأدوية التي هناك أدلة على فاعليتها، فلن يأتوا إليك إلا عندما يكون لديهم أدلة دامغة على جودة منتجهم، ولن يُضيعوا وقتهم بعرض الأدوية الأضعف عليك؛ نتيجةً لذلك، في رأي الأطباء الممتازين المتشككين الذين يحرصون على وجود أدلةٍ قوية، سيكون مندوب شركة الأدوية شاهدًا صادقًا على الأدلة القوية؛ لذلك عندما يسألهم أصدقاؤهم عن شيءٍ قاله مندوب شركة الأدوية، فإن من المرجح أن يردوا: «حسنًا، لأكون منصفًا، كان مندوبو تلك الشركة دائمًا أمناء جدًّا عند عرض الأدلة الجديدة عليَّ …» من ناحيةٍ أخرى، إذا رأى مندوبو شركات الأدوية أنك شخص سهل الإقناع، فسوف يضعون ذلك أيضًا في اعتبارهم ويعرضون عليك الأدوية الأضعف.
وصفتْ ورقة بحثية كلاسيكية كتبها مندوب شركة أدوية بالتعاون مع أكاديميٍّ هذه التقنيات بالتفصيل، وإذا كنت طبيبًا، أنصحك بشدة أن تقرأها؛ لأنك قد ترى مناقشاتك مع هؤلاء المندوبين منعكسةً أمامك بنحوٍ غير متوقَّع.66 تطرَّق الباحثان لمواقف متنوِّعة، وللتدريب والأساليب المستخدمة فيها، منها مثلًا: كيف تتعامل مع الطبيب السهل الانقياد الذي يتفق معك على أي شيء، فقط لكي يتخلص منك ويُخرجك من مكتبه؟ وكيف تضع حدودًا للطبيب الجشع الذي يريد دعوات عشاءٍ أغلى في مطاعم مثل نوبو؟ وماذا عن الممارس العام الذي يشعر بالوحدة ويريد صديقًا؟ هذا النوع من المعلومات الاستراتيجية الاجتماعية قد يظهر في الملاحظات التي يُدوِّنها عنك مندوب شركة الأدوية المحلي الذي تقابله. في الحقيقة، بما أن لدينا قانونًا لحماية البيانات يمنحك الحق في الاطلاع على هذه المعلومات، من خلال «طلب الوصول إلى المعلومات الشخصية»، يمكن لأي مجموعةٍ غير رسمية من الأطباء الحصول على بعض المرح العابث بجمع هذه المعلومات ثم نشرها.

بالنسبة إليَّ، توقفت عن مقابلة مندوبي شركات الأدوية بعد عامين تقريبًا من تخرُّجي. ولكن هذا لا يعني أني لا أتعثر بهم من آنٍ لآخر؛ فأنا لا أستطيع أن أَسُد أذني عندما يُقدِّمون عرضًا تقديميًّا في بداية اجتماعٍ في المكان الذي أعمل فيه، وغالبًا، ستجد من ينتظرك منهم في ممرٍّ لقسم العيادات الخارجية الذي لا يُفترض أن تجد فيه إلا طاقم العمل. بوجهٍ عام، يسمح لهم الإداريون، ولا سيما المؤقتون منهم، بالدخول. وفي بعض الأحيان قد تجد على مكتب الشخص الذي سمح لهم بالدخول باقة أنيقة من الورود عندما تنزل لسؤاله — بأهدأ صوتٍ لديك، وأنت تخطو بخطواتٍ بطيئة — عن السبب في السماح لمتطفلٍ ليس له أي علاقةٍ برعاية المرضى بالدخول للوقوف في ممرٍّ محاط بالملاحظات السِّرية عن حالات المرضى.

بالنسبة إلى الإداريين في هيئة الخدمات الصحية الوطنية، فإن أي شخصٍ يوحي مظهره بالكفاءة ويأتي في بذلةٍ أنيقة يُعطيهم انطباعًا بأنه من المفترض أن يُسمح له بالدخول إلى مكاتب الأطباء. بل إن مندوبي شركات الأدوية، أكثر من الكثير من العاملين في هذه الهيئة، يَظهرون بمظهرٍ يجعلك على يقين من أنهم آتون من مكانِ عملٍ حقيقي؛ فهم ساحرون ومتأنقون وجذابون وشديدو الاهتمام بالتفاصيل؛ فهم يتذكرون تفاصيل حول أطفالك (من خلال ملاحظاتهم عنك)، ولديهم أنواع غالية من البسكويت ووحدات ذاكرة وميضية مجانية. ومندوبو المبيعات الناجحون هم متحدثون لبقون، وقد شاهدتهم يخلبون ألباب الكثيرين.

ولكنهم أيضًا قد يَتسبَّبون في خلق النزاع والشقاق بمكرٍ ودهاء؛ فمندوبو شركات الأدوية سيَدْعون طاقم العمل كله بمكانٍ ما على الطعام والشراب، ولكن هدفهم الحقيقي الذي يريدون التأثير عليه هم الأطباء المهمون. فإذا لم يقبل هؤلاء الدعوة، فإن المندوبين لن يفعلوا ذلك ثانيةً. لقد شاهدت استشاريًّا جديدًا أثار حالةً من الاستياء والكراهية في أسبوعه الأول في عيادة خارجية بمنطقةٍ جديدة برفضه الطعام المجاني الذي يُقدِّمه مندوب شركة أدوية في الاجتماع الأسبوعي لأعضاء فريق العمل في وقت الغداء. وكما قد تتخيل في الغالب، تكون فترة التحوُّل التي أعقبت مغادرة الاستشاري القديم الذي ظل لمدةٍ طويلة في العيادة مفعمةً بالتوتر، وهي الفترة الانتقالية بين أسلوبين مختلفين للغاية. ويُعَد الاستياء بسبب عدم الحصول على الطعام المجاني الذي يُقدِّمه أشخاص يُروِّجون لمنتجاتهم نوعًا جديدًا من الضغط.

إذًا، ماذا يفعل مندوبو شركات الأدوية؟ أولًا، تكون عروضهم التقديمية متحيزة بدرجةٍ كبيرة، كما قد تتوقع. وهذا ليس مجالًا يُموَّل فيه البحث الكمي على نحوٍ جيد — ستلاحظ أن هذا أمر متكرر في هذا الجزء من الكتاب — ولكنهم بوجهٍ عام يُوزِّعون نسخًا مطبوعة من الأبحاث الأكاديمية التي توضح تجارب تدعم العقاقير التي يُروِّجون لها رغم أنهم لن يوزعوا نسخًا مطبوعة من تلك التي تعكس عدم فاعلية هذه العقاقير، لأسبابٍ واضحة بطبيعة الحالة. وهذا يغرس صورة خاطئة ومُشوَّهة لأدبيات البحث في ذاكرة الأطباء، وإذا كنت مثلي، ففي الغالب أنت لن تستطيع تذكُّر مِن أين عرفت معلومة معينة، أو كيف عرفتها؛ أنت فقط تعرفها.

كذلك، فإن لديهم طرقًا جاهزة للرد على اعتراضات الأطباء. أخبرني مندوب شركة أدوية أنه لم يرَ مطلقًا أي طبيبٍ يُقدِّم بحثًا يعارض مزاعمه، إلا إذا كان هذا البحث مُقدَّمًا من قِبل مندوب شركة أدوية منافسة. وبمجرد أن يعرف المندوبون الاعتراضات والأبحاث التي تُروَّج من قِبل المنافسين، يمكن أن يناقشوها مع قسم التسويق، ويُطوِّروا حججًا لدحضها، تُضمَّن في الأشياء التي تُوزَّع على الأطباء. وإذا أُثير اعتراض أكثر من مرة، يمكن أن يُمرَّر عبر سلسلة المندوبين ويُدرَّب كل المندوبين الذين يُروِّجون لهذا العقَّار على كيفية دحض هذه الاعتراضات الجديدة المتكررة من الأطباء على وصف العقَّار، والتي أثارتها في الأساس شركات الأدوية المنافسة.

نظرًا لأن معظم مندوبي شركات الأدوية يُغطُّون عددًا محددًا من الأطباء، ويستهدفون زيارة كلٍّ منهم كل ثلاثة أشهُر أو نحو ذلك، فإن هذا المستوى من المتابعة وتفنيد الحجج من السهل جدًّا الوصول إليه. كما أنهم يملكون وحدات ذاكرة وميضية أو عروضًا تقديمية على أجهزة آي باد تتضمَّن العلامة التجارية للشركة وكلماتٍ مختصرة عن العقَّار الذي يروجونه، ورسوم بيانية مُضللة. في بعض الأحيان تلعب هذه الرسوم الدور نفسه الذي تلعبه الجرائد والمنشورات السياسية؛ فعلى سبيل المثال، محور رأسي لا يبدأ بالصفر ويبالغ في تضخيم فارقٍ بسيط. ولكنهم في بعض الأحيان يتعاملون بذكاءٍ أكبر؛ حيث يُقدِّمون، على سبيل المثال، رسمًا بيانيًّا يوضح فارقًا ضخمًا في تخطيطٍ شريطي بين الأشخاص الذين يتناولون العقَّار الذي يُروِّج له المندوب والأشخاص الذين يتناولون علاجًا آخر، ولكن هذا «العلاج الآخر»، بعد الفحص الدقيق، يكون علاجًا سيئًا للغاية.

بالإضافة إلى ما سبق، فهم يُقدِّمون هدايا، رغم أن القوانين المتعلقة بهذا الأمر تتغير باستمرار، وتختلف من بلدٍ لآخر؛ فمنذ مايو من عام ٢٠١١، في المملكة المتحدة، وبموجب تغيير في قانون اتحاد الصناعات الدوائية البريطانية، حُظر تقديم الأقلام والأكواب والحُلي الترويجية طواعيةً. وحيث إن هذه القوانين لا تجد مقاومةً قوية، فإن حدْسي يقول إن هذه الهدايا البسيطة لا تُحقق الكثير لشركات الأدوية، كما أن لها عيبًا واضحًا، وهو أنها قد تسيء لسُمعة الطبيب؛ إذ قد ينتهي الأمر به في مكتبٍ مُغطًّى بشعارات شركة الأدوية؛ على أقلام الحبر الجاف والتقاويم ووحدات الذاكرة الوميضية — وهذا ليس مظهرًا ملائمًا بأي حالٍ من الأحوال.

على أي حال، من خبرتي الشخصية، فإن أي قوانين موجودة تُطبَّق بمرونة. منذ عامين، عندما كان من المفترض أن تكون قيمة أي هديةٍ أقل من ٦ جنيهات إسترلينية، وأن يكون لها استخدام طبي، كانت المبررات في الغالب ضعيفة (قد يحتاج الطبيب لبعض الشاي من دورق أنيق في زيارة منزلية). وما زلت لا أفهم كيف انطبق قانون الستة جنيهات الإسترلينية على أجهزة الكمبيوتر المحمولة التي وُزعت من قِبل شركة أدوية على أطباء أعرفهم، وأعرف أنهم سيقرءون هذا الكتاب (وقررت عدم ذكر أسمائهم) «للعمل على مشروعٍ واحد معًا».

يُعَد السؤال عن السبب في تحقيق هذه الهدايا للأهداف المرجوَّة منها سؤالًا مهمًّا؛ نظرًا لتواضع قيمتها في أغلب الأحيان، بمجرد أن نُنحِّيَ الحالات المتطرفة للرشوة الصريحة جانبًا. يشير علماء الاجتماع الذين يكتبون عن ثقافة مندوبي شركات الأدوية إلى أن هؤلاء المندوبين بإعطائهم لهذه الهدايا يصبحون جزءًا من المشهد الاجتماعي للأطباء، وأيضًا أن الأطباء يصبح لديهم إحساس لا واعٍ بالالتزام تجاههم، ودَيْن عليهم الوفاء به، ولا سيما عند بناء علاقاتٍ أقوى من خلال الأحداث الاجتماعية.67 من بعض النواحي، تُعَد هذه ملاحظات واضحة تنطبق على تقنيات البيع في الكثير من المجالات: كيف يكون من السهل أن تستخف برأي أحدهم إذا كنت قد تمازحت معه وأنتما سكيران على مائدة العشاء؟ ولكن على أي حال، وكما هي الحال مع معظم العقاقير التخديرية، نحن لا نعرف على وجه التحديد «كيف» تنجح هذه الهدايا في مَهمتها، ولكننا نعرف يقينًا أنها «تنجح».
وحتى حين تُقنن الهدايا، سيظل الكرم موجودًا؛ فمن الجلي أن الوجبات والسفريات والإقامات الفاخرة ستستمر كما كانت. ويُبيِّن الاستعراض السريع لموقع الهيئة المعنية بقواعد الممارسة الخاصة بالأدوية الموصوفة أن إرشادات الرقابة الذاتية الخاصة بالحدود المعقولة لهذا الكرم عادةً ما يحدث تجاهل لها؛ فما زالت هناك زيارات غريبة لنوادي تَعَرٍّ، ورحلات طيران على درجة رجال الأعمال حول العالم، وإقامات بفنادق جولف وما إلى ذلك.68 تتعلق حالة حديثة بمستند تقرير عن أحد المؤتمرات من شركة سيفالون للأدوية، يصف كيف دفعت الشركة للأطباء ليذهبوا إلى مؤتمرٍ طبيٍّ تعليمي في لشبونة. فإلى جانب الوجبات التي تكلفت ٥٠ جنيهًا إسترلينيًّا للفرد وفواتير المشروبات الروحية والكوكتيلات التي تم تناولها في حانات في الساعات الأولى من الصباح، ثَمَّةَ تعليقات من الأطباء مثل: «كان العشاء رائعًا»، و«ليلة أخرى جميلة»، و«بعد ذلك ذهبنا إلى عددٍ من الحانات ثم إلى أحد الأندية حتى الثالثة صباحًا … ولدينا صور كثيرة تثبت ذلك»69 و«جميع العملاء اعتُني بهم وتحدَّثوا عن عقَّار الإيفنتورا بنحوٍ إيجابي — فلنتأكدْ من أنهم بدءوا يصفونه الآن!»

الحالات التي تصل إلى النطاق العام ما هي إلا غَيض مِن فَيض؛ نظرًا لوجود القليل من الأبحاث الاستقصائية، إن وجدت؛ لذلك يعتمد الكشف عنها على اكتشاف المنافسين لها والإبلاغ عن وجود تجاوزاتٍ بها، أو على الأطباء الذين يتورَّطون شخصيًّا في سلوكيات لا أخلاقية ويُبلغون السلطات عن أنفسهم، وهذا لا يحدث كثيرًا. تُستغل الرحلات كالرحلة الموصوفة في الفقرة السابقة للتأثير على سلوكيات وصف الأدوية للأطباء الذين يفحصون مرضى مثلك، ويحصلون على رواتبهم من هيئة الخدمات الصحية الوطنية، وتُبيِّن الأدلة أنها فعَّالة في تغيير هذه السلوكيات.

تتبعتْ إحدى الدراسات الكلاسيكية مجموعةً من الأطباء قبل وبعد رحلةٍ مدفوعة التكاليف لحضور ندوةٍ في «موقع سياحي شهير دافئ بجنوب الولايات المتحدة».70 قبل المغادرة، كما قد تتوقع، قال أغلب الأطباء إنهم لا يعتقدون أن مثل هذا الشيء قد يؤثر في سلوك وصف الأدوية لديهم. وبعد العودة من الرحلة، زاد وصفهم لمنتجات شركة الأدوية التي قدَّمت لهم الرحلة ثلاثة أضعاف. في الواقع، أصبح هذا السلوك منتشرًا لدرجة أن مكتب مكافحة جرائم الاحتيال الخطيرة أعلن في عام ٢٠١١ أنه سوف يستعين بصلاحياتٍ جديدة من قانون الرشوة لعام ٢٠١٠، خصوصًا للتحقيق في قضايا منْح الأطباء والممرضين والمديرين بهيئة الخدمات الصحية الوطنية عطايا ترفيهيةً تتجاوز حدود «النفقات الترويجية الملائمة المعقولة». ولعلك تدرك حجم المشكلة الآن إذا كانت الفئات السابقة قد أصبحت مستهدفةً على نحوٍ خاص بالتحقيق في قضايا احتيال ورشوة، من جرَّاء استفادتهم من مندوبي شركات الأدوية وعلاقاتهم معهم.

وأخيرًا، إلى جانب الهدايا والسفريات ووسائل الترفيه، يُعَد مندوبو شركات الأدوية السبيلَ الذي تتدفَّق من خلاله المزايا الأخرى؛ فهم عيون الشركة وآذانها على الأرض؛ إذ يَجمعون المعلومات عن «روَّاد الرأي المؤثرين»؛ أي الأطباء الكبار أو ذوي الشخصيات الجذابة الذين يستطيعون التأثير على زملائهم؛ فيُحدَّد هؤلاء الأشخاص حتى يُمنحوا معاملةً خاصة، ولكن إذا كان منتجك يعجبهم بالفعل، فإنهم يَلقَون عنايةً خاصة، ويُخصَّص لهم المزيد من المندوبين للتواصُل معهم، ويُستغلون على النحو الأفضل، بطرقٍ سوف أناقشها بعد قليل.

ثَمَّةَ شيء مُحيِّر في قصتنا هنا. كثيرًا ما يتلقَّى العاملون في فِرق مبيعات الأدوية أجورهم حسب النتائج التي يُحققونها؛ فكيف يمكنهم معرفة الأدوية التي يصفها الطبيب، إذا كانت هذه المعلومات مدوَّنة في سجلات المرضى والأطباء فقط؟ في الولايات المتحدة، تُباع البيانات الخاصة بعمليات وصف الأدوية للمرضى بحُرية، وقد أصبحت واحدةً من أسواق المعلومات الطبية المربحة جدًّا. وعلى الرغم من أن المرضى قد يندهشون مما سأقوله؛ فإن الصيدليات الأمريكية تبيع سجلات وصف الأدوية الخاصة بها لشركات مثل فيريسبان وولترز-كلوفر (وهو ناشر أكاديمي) وآي إم إس هيلث؛71 هذه الشركة الأخيرة وحدها تملك بيانات ثُلثَي كل عمليات الوصف المسجَّلة في الصيدليات الأمريكية.

تُحذف أسماء المرضى (رغم أنك إذا كنت الشخص الوحيد في مدينتك المصاب بتصلبٍ متعدد، فإنك ستجد أن الجميع يعرفون ما تتناوله من أدوية)، ولكن الأهم بالنسبة إلى مندوبي شركات الأدوية أن أسماء الأطباء لا تُحذف. وباستخدام هذه المعلومات، تستطيع الشركة بدقةٍ معرفة الأدوية التي يصفها الأطباء، وزيادة مبيعاتها، والحصول على أدلةٍ تفيد ما إذا كان الأطباء يوفون بوعودهم لمندوبي المبيعات أم لا.

هذه الوعود مهمة للغاية في عالم مندوبي شركات الأدوية؛ فهم يجلسون ويشرحون فوائد الدواء الذين يُروِّجون له، ويحاولون إقناع الطبيب بالالتزام بخطةٍ مادية. على سبيل المثال، البدء في وصف الدواء الجديد لأول خمسة مرضى يعانون من المرض ذي الصلة. ومع القليل من ضغط الأقران والنقاش المُقنِع، يمكن الحصول على وعدٍ من الطبيب بذلك، وبعد ذلك يمكن مراقبة تنفيذ هذا الوعد بالاستعانة ببيانات شركة آي إم إس؛ نتيجةً لذلك، يمكن تعديل المزايا الممنوحة للطبيب وتخطيط الضغط الذي يمكن ممارسته عليه قبل الزيارة التالية. أما بالنسبة إلى الأطباء الذين يسهل إقناعهم، فقد يسأل مندوب شركة الأدوية: «لماذا تصف هذا الدواء الأرخص، في حين أن دواءنا له آثار جانبية أقل؟ انظر إلى هذا الرسم البياني، الذي يقارن بين الدواءين، والذي يثبت ذلك.» وبالنسبة إلى الأطباء الذين يصفون مجموعةً متنوعة من الأدوية، فقد يسأل المندوب: «لماذا تصف مثل هذا المزيج العشوائي من الأدوية المضادة للاكتئاب من الفئة نفسها؟»

نظرًا لأن بيانات الوصف تشتمل أيضًا على أرقام التسجيل الطبي للأطباء، فإن من الممكن دمجها مع معلوماتٍ ديموجرافية ومهنية عنهم من قواعد بياناتٍ أخرى. وهكذا تستطيع شركات الأدوية تصفُّح إحصائيات منطقةٍ ما والبحث عن الأطباء الصغيري السن أو الأطباء الكبار المؤثرين. وهناك شركة تسمى «مديكال ماركتينج سرفيس» سوف «تُعزز» بيانات الوصف من خلال «مختارات سلوكية وجغرافية نفسية تساعدك على تحديد عملائك المحتملين المستهدفين بدقةٍ أكبر».

أصبح هذا محلَّ جدلٍ دائم؛ فقد حاولَت الجمعية الطبية الأمريكية تنفيذ برنامجٍ لتقييد إتاحة بيانات الأطباء، الذي بموجبه يستطيع الأطباء الذين يَكرهون هذا النوع من التجسُّس منعَ حدوثه،72 وتحاول بعض الولايات من آنٍ لآخر تقييد بيع هذه البيانات. ولكن هذه القيود نَجَم عنها معارضة شديدة ودعاوى قضائية كبرى واستئنافات عديدة. على سبيل المثال، حظرت ولاية فيرمونت بيع بيانات الوصف في عام ٢٠٠٧، وتم رفع الأمر إلى محكمة الاستئناف، ثم إلى المحكمة العليا للولايات المتحدة، وهناك ألغى القضاة القرار، بعد إنفاق نفقاتٍ قانونية ضخمة.73

ماذا عن المملكة المتحدة؟ ربما يأتي اليوم الذي تُباع فيه سجلات الوصف لمن يشتري، ولكن حتى هذه اللحظة، أخبرني مندوبو شركات الأدوية أنهم يعتمدون على أنظمةٍ بشرية أكثر؛ ففي بعض الأحيان يسألون الطبيب إن كان بإمكانهم رؤية سجلات الوصف الخاصة به — يوافق كثيرون على ذلك — وإلا يذهبوا إلى المصدر: «كانت الوسيلة الأساسية هي الذهاب إلى الصيدليات القريبة وسؤالها. وسوف يتحدث إليك الصيادلة ويسمحون لك برؤية نسخةٍ من عمليات وصف الطبيب، حتى تتمكن من معرفة عدد الوصفات التي يكتبها بالتحديد.» وهذا شيء لطيف. «وأسماء المرضى بالتأكيد.»

(٧-١) ماذا تستطيع أن تفعل؟

  • (١)

    لا تقابل مندوبي شركات الأدوية! إذا كنت طبيبًا، أو ممرضًا له حق وصف الدواء، أو طالبًا في كلية الطب، فلا تقابل مندوبي شركات الأدوية. تُبيِّن الأدلة أنهم سوف يؤثِّرون على ممارستك، وأنك مخطئ إذا ظننت العكس.

  • (٢)

    امنع مندوبي شركات الأدوية من الدخول لعيادتك أو مستشفاك! يرفع مندوبو شركات الأدوية النفقات ويعملون ضد الطب المستند إلى أدلة. وبإمكان جميع العاملين، سواءٌ الطبيون أو غيرهم، قانونًا المطالبة بذلك في أماكن عملهم، كما يستطيع ممثلو المرضى أيضًا المطالبة بذلك. ويمكن أن تطلب من مديري المستشفيات إصدار قرارٍ بحظر دخولهم إلى مستشفياتهم (رغم أن الكثير منهم يربحون الكثير من ورائهم). وقد يكون للاستشاريين تأثير أكبر. وفي العيادات الأصغر حجمًا، يمكن أن تُواجِه اعتراضات زملائك، وتشرح لهم أسباب قلقك من هؤلاء المندوبين. وإذا كان هؤلاء المندوبون لا يمكن منعهم إلا من بعض الاجتماعات، لأسبابٍ سياسية محلية، فعليك أن تستفيد من هذه الاجتماعات؛ فبإمكانك أن تضع لافتةً توضح لمَ يكون من الأفضل عدم وجود مندوبي شركات الأدوية، وكيف تُشوِّه الضغوطُ التجارية الطبَّ المستند إلى أدلة. ويمكنك أن تشتريَ من على الإنترنت لوحات كالتي يستخدمها مندوبو شركات الأدوية للإعلان عن منتجاتهم ولتوفير معلوماتٍ عن شركاتهم، ويبلغ طولها ستة أقدام ويمكن طيها لأعلى، ثم تُلحِق بها أي ملصقٍ من تصميمك يتضمَّن الدليل على الضرر الذي يُحدِثه مندوبو شركات الأدوية في الممارسة الطبية، ولن يكلفك كل ذلك أكثر من ٥٠ جنيهًا إسترلينيًّا. وإذا صنعت لافتةً جيدة تقول «لا لمندوبي شركات الأدوية»، فأرسلها إليَّ، لأتمكن من مشاركتها.

  • (٣)

    شجع الناس على التصريح بكل الهدايا والعطايا التي يتلقَّونها أمام مرضاهم! إذا لم يتوقف الأطباء والممرضون والمديرون عن قَبول هذه المزايا واللقاءات، فاطلب منهم أن يُصرِّحوا علانيةً بما حصلوا عليه، سواء عبر الإنترنت أو في غرف الانتظار، في مكانٍ يسهل للمرضى وللعامة رؤيته. وبما أنهم يعتقدون أن هذه الهدايا واللقاءات ليس لها أي أثرٍ على وصفهم للأدوية، فالأحرى بهم أن يسعدوا بمشاركة هذه المعلومات مع مرضى هيئة الخدمات الصحية الوطنية الذين يدفعون لهم رواتبهم.

  • (٤)

    امنع دخول مندوبي شركات الأدوية إلى كلِّيتك! إذا كنت طالبًا في كلية الطب، وكنت تعتقد، كما أظن أني أوضحت، أن مندوبي شركات الأدوية مُضرُّون، يمكنك أن تتحرك لمنعهم من الانخراط في أي أنشطةٍ تعليمية. وإذا صعب عليك ذلك، يمكنك مراقبة الأنشطة الترويجية التي تمارسها صناعة الأدوية، وتفضحها علانيةً، لتُحرِج مؤسستك التعليمية. وهذا مهم لأن الإرشادات كثيرًا ما تكون مختلفةً تمامًا عن الواقع. في إحدى كليات الطب التي دَرَّست فيها، مُنع مندوبو شركات الأدوية من دخول المستشفى على يد كبير الصيادلة الإكلينيكيين، ولكن الطلاب يقولون إن بعض الاستشاريين يتجاهلون ذلك تمامًا. وبالتعاون بين الجامعات، يمكنك أيضًا المساعدة في إنتاج بياناتٍ تُبيِّن أسوأ كليات الطب من حيث تأثير صناعة الأدوية عليها. تَذكَّر أن الصناعة تُنفِق نحو ربع دخْلها على محاولة التأثير على الأطباء، ونصف تلك المبالغ على مندوبي مبيعاتها. وهذه مبالغ ضخمة تصل إلى مليارات الجنيهات الإسترلينية التي يمكنك أن تساعد في توجيهها لأغراضٍ أخرى أكثر فائدة.

  • (٥)

    أبلغ عن أي مخالفةٍ لقانون سلوكيات مندوبي شركات الأدوية للهيئة المعنية بقواعد الممارسة الخاصة بالأدوية الموصوفة؛ فعن طريق الإبلاغ عما تراه وتسمعه، يمكن أن تساعد في تحسين عملية المراقبة الذاتية.

  • (٦)
    عَرِّف طلاب كلية الطب والأطباء بالتأثير الخطير الذي قد يكون لمندوبي شركات الأدوية على الممارسة الطبية. من وجهة نظري إن هذا ليس إجراءً سياسيًّا، وإنما مجرد جزء مشروع من التدريب في الطب المستند إلى أدلة. سوف يتعرَّض الأطباء للأنشطة التسويقية طوال حياتهم المهنية، والتي قد تصل إلى أربعة عقود من ممارسة الطب بعد التخرُّج في كلياتهم. ويقول معظمهم إنهم لم يحصلوا على التدريب الملائم للتعامل مع تلك الأنشطة التسويقية.74 سوف تساعدك في هذا الشأن المراجع المذكورة في هذا الكتاب، وسأكون سعيدًا إذا استخدمت هذا الكتاب كنقطة انطلاق. إذا أنتجت موادَّ تدريسيةً جيدة، فرجاءً شاركها معي ومع الآخرين.
  • (٧)

    يجب تغيير التشريعات بحيث تمنع الصيادلة من مشاركة المعلومات السِّرية الخاصة بالأطباء والمرضى مع مندوبي شركات الأدوية. وهذا واضح، ويجب ضبطه. ويمكنك أن تسأل الصيدلي المحلي وتسأل طبيبك إن كان يشارك معلومات وصف الأدوية الخاصة بك مع مندوبي شركات الأدوية المحليين، فإذا كانا يفعلان ذلك، فاطلب منهما ألا يفعلا.

  • (٨)

    تخلص من جميع المواد الترويجية الخاصة بشركات الأدوية التي لديك! إذا كنت تعمل في مجال الطب، وكان مكتبك مليئًا بالمواد الترويجية التي تحمل علاماتٍ تجاريةً خاصة بشركات الأدوية، فاجمع هذه الهدايا من أقلام وأكواب وتقاويم ووحدات ذاكرة وميضية وما شابه، وضعها في صندوق القُمامة، أو في متحفٍ إذا أردت.

(٨) الكُتاب الخفيون

إذا أخبرتك أن كاتي برايس لم تكتب — بالضرورة — كل كلمةٍ في سيرتها الذاتية الأكثر بيعًا، فإنك في الغالب لن تعتبر هذا كشفًا عظيمًا، ولن تعتبره أيضًا مشكلة؛ فأنت تريد قراءة كتابٍ ممتع، والجميع يعرفون أن المشاهير لا يكتبون كتبهم بأنفسهم. هذا هو تقليد ذلك النوع من الكتابات وثقافته، وهو سِر معروف للجميع.

ولكننا نتوقع أكثر بكثيرٍ من الأطباء والأكاديميين؛ فقارئ الدوريات الأكاديمية يفترض منطقيًّا أن ما يقرؤه دراسة أو مقال مراجعة أو رأي كتبه أكاديمي مستقل. ولكن هذا الأمر عارٍ من الحقيقة تمامًا؛ ففي الواقع، غالبًا ما يكتب المقالَ الأكاديمي كاتبٌ طبي وظفته شركة أدوية — على نحوٍ سري، إلى حدٍّ ما — ويوضع اسم الأكاديمي عليه لكي يُسمح بنشر المقال ولإضفاء طابع الاستقلالية والدقة العلمية عليه. وغالبًا لا يشارك هؤلاء الأكاديميون في جمع البيانات أو كتابة مسَوَّدة المقال، أو تكون مشاركتهم محدودة.

بالإضافة إلى ذلك، في حين أنك قد تفترض أن الأبحاث الأكاديمية عبارة عن مشروعاتٍ عفوية من أكاديميين مستقلين، فإنها قد تكون جزءًا من خطةٍ زمنية موضوعة بعناية للترويج لمنتجٍ خاص بشركةٍ ما؛ ومن ثَمَّ سوف تظهر أوراق بحثية قبل إطلاق عقَّارٍ جديد لتشرح بيانات دراسة مسحية متعددة الأقسام تكشف عن أن انتشارَ حالةٍ مَرضيَّة معينة أكبرُ مما كان مُتصوَّرًا من قبل، ثم تظهر أوراق بحثية أخرى لمراجعة المجال والإقرار بأن الأدوية الحالية تُعَد على نطاقٍ واسع خطيرةً وغير فعَّالة، وهكذا. وبهذه الآلية، يمكن أن يتحكم طرف خفي في المقالات الأكاديمية التي يستعين بها الأطباء لاتخاذ قراراتٍ مستنيرة — وهي الأداة الوحيدة التي يملكونها في هذا الشأن — من وراء الكواليس، لصالح أجندةٍ غير معلنة.

يحرص العاملون في صناعة الأدوية على الإشارة إلى أن المساعدة في الكتابة في بعض الأحيان يُعلَن عنها دون صخب، من خلال ملحوظةٍ صغيرة في قسم الشكر والتقدير في أسفل الورقة البحثية (وغالبًا ما يكون ذلك بخطٍّ صغير، وغالبًا ما يكون بذكر اسم شركةٍ فحسب وليس أفرادًا بعينهم). ولا يستطيع العثور على هذا إلا مَن يعرفون كيفية البحث عنه — فهل كنت تعرف أنت؟ — وفي أحيانٍ كثيرة جدًّا لا يتم هذا الإعلان من الأساس. علاوةً على ذلك، حتى إذا انتبه بعض القراء إلى وجود مساعدةٍ في الكتابة من خلال هذه الملاحظات، فإن آثارها السلبية الكثيرة الأخرى على الأدبيات والمهن لا تزال قائمة، كما سنرى.

إذًا، ما مدى شيوع كتابة الأوراق البحثية الأكاديمية من قِبل شخصٍ غير الشخص المذكور ﮐ «مؤلف» لها؟ كما هي الحال مع معظم الأنشطة المشبوهة، من الصعب أن تجمع بياناتٍ واضحة؛ فالفكرة الأساسية وراء وجود كاتبٍ خفيٍّ هي أن يكون خفيًّا عن الجمهور، والأكاديميون وصناعة الأدوية بوجهٍ عام شديدو الخجل من مناقشة هذا الأمر بصراحة. ولكن من خلال مزيجٍ من الوثائق المُسرَّبة والاستبيانات المتحفظة التي تَعِد بعدم ذكر أسماء المشاركين فيها، جُمعت عدة تقديرات.

أخذت دراسة تعود لعام ٢٠١١ عينةً ممثلة لكل الأوراق البحثية المنشورة في ست دورياتٍ طبية كبرى — منها «جيه إيه إم إيه» و«ذا لانست» وغيرهما — ثم اتصلت بمؤلفي هذه الأوراق البحثية (المؤلف «الرئيسي» في كل ورقة، والذي تُنشر دائمًا معلومات الاتصال الخاصة به).75 وتضمنت هذه الأوراق كل أنواع المقالات، بدايةً من الأبحاث الأصلية إلى مقالات المراجعة ومقالات الرأي الافتتاحية. وتُعَد مقالات المراجعة والمقالات الافتتاحية مهمةً بنحوٍ خاص للشركات التي تستعين بكُتاب خفيين؛ لأنها تُمثِّل فرصةً لتلخيص الأدلة الخاصة بمجالٍ بأكمله في شكلٍ مقروء؛ ومن ثَمَّ تمهد الطريق أمام المناقشة والأبحاث اللاحقة.

نظرًا لمعرفة الباحثين أن معدل الرد عليهم من المرجَّح أن يكون منخفضًا، فقد وعدوا في رسالة البريد الإلكتروني التي أرسلوها في البداية بأنهم سيتعاملون مع كل الردود بسِريةٍ تامة. واللافت للنظر أنهم حصلوا بالفعل على ردودٍ من أكثر من ثُلثَي الأشخاص الذين تواصلوا معهم، وقد ضُمنت ٦٣٠ مقالة في الدراسة. وبينت الردود أن ٨ بالمائة من مجموع المقالات ذكرتْ بصراحةٍ ووضوحٍ أنها من إعداد كاتبٍ خفي. (وعلاوةً على هذه الثماني بالمائة، صرَّحت ٦ بالمائة من المقالات أيضًا بالحصول على مساعدة في الكتابة من قِبل كُتاب آخرين لم تُذكر أسماؤهم، في قسم الشكر والتقدير بالورقة البحثية، بنحوٍ مخفي في النهاية، بحيث لا يَعثر على هذا التصريح إلا مَن يبحث عنه ويعرف قبلًا المكان الذي يوجد فيه.)

إنَّ كَون نسبة الثماني بالمائة للكتابة الخفية تبدو لك منخفضةً أو مرتفعةً أمرٌ يرجع لرأيك الشخصي، إلا أن لدينا ما يكفي من الأسباب لنعتقد أن هذا الرقم أقل بكثيرٍ من الواقع؛ فمن ناحية، هذه الدراسة تتناول بعض أبرز الدوريات في العالم؛ ومن ثَمَّ قد تكون المعايير المتَّبَعة أعلى. ومن ناحيةٍ أخرى، تعتمد الدراسة على بيانات الإبلاغ الذاتي. فإذا تواصل معك شخص غريب لا تعرف عنه شيئًا، وطلب منك أن تعترف بسلوكٍ ضد الأخلاق والمجتمع قد ينسف مستقبلك المهني برُمَّته، في رسالةٍ على البريد الإلكتروني الخاص بعملك، فإنك قد تتردَّد قليلًا في الاعتراف؛ حيث إنك لن تثق في وعود شخصٍ لم تسمع عنه من قبلُ ولم تقابله إطلاقًا بعدم ذكر اسمك، والأولى لك أن تضع في اعتبارك العواقب الوخيمة الحقيقية والمنتظرة جرَّاء الاعتراف بكل شيء؛ لذلك فإن الأشخاص الذين ردوا على الرسالة ربما يكونون قد أنكروا كذبًا التورُّط في الاستعانة بكاتبٍ خفي. وهناك أسباب وجيهة تجعلنا نعتقد أن الثلاثين بالمائة من مؤلفي الأبحاث الذين رفضوا المشاركة في الدراسة كانوا في الغالب متورطين في الاستعانة بكُتَّابٍ خارجيين. وإذا كنت مهتمًّا بمتابعة الاتجاهات عبر الزمن، فستجد أن مقارنة هذه الدراسة بأخرى مشابهةٍ أُجريت في عام ١٩٩٦ كشفت عن انخفاض نسبة الاستعانة بكاتبٍ خفي بمعدل الثلث؛ وقد يكون ذلك انخفاضًا حقيقيًّا، ولكنه قد يعكس فقط تغيرًا في شعور الناس بالخجل من الاعتراف بالاستعانة بكاتبٍ خفي؛ والحقيقة أن نسبة الثماني بالمائة من مجموع المقالات ما زالت مشكلة كبيرة جدًّا.

هل يمكننا أن نتخطَّى بيانات الإبلاغ الذاتي؟ بحثتْ دراسة أخرى تعود لعام ٢٠٠٧ كل التجارِب التي موَّلتْها الصناعة، والتي وافقت عليها لجان الأخلاقيات الطبية في مدينتين دنماركيتين، وقارنت الأشخاص الموثَّقة مشاركتهم في التجارِب بالأشخاص المدرَجين كمؤلفين في الأوراق البحثية الأكاديمية التي تذكر نتائج التجارِب. ووجدت الدراسة أدلةً على الاستعانة بكُتابٍ خفيين في ٧٥ بالمائة من الحالات.76 خبراء الإحصاء في الشركة والعاملون في الشركة الذين صمموا وكتبوا بروتوكول التجرِبة والكُتاب الطبيون التجاريون الذين كتبوا مسَوَّدة البحث يختفون عن الأنظار على نحوٍ ما عندما تُنشر الورقة البحثية، ليُستبدل بهم أكاديميون مستقلون معروفون.
نظرًا لأنه من الصعب جدًّا تتبُّع هذا النشاط، فأنا أعتقد أنه من المشروع ببساطةٍ أن نسأل الأشخاص الذين يعملون مع مؤلفين أكاديميين عن تجاربهم. قال مؤخرًا رئيس تحرير إحدى الدوريات المتخصصة أمام لجنة مجلس الشيوخ للشئون المالية إنه في تقديره على الأقل ثلث الأوراق البحثية التي تُقدَّم لدوريته كتبها كُتاب طبيون محترفون، يعملون لصالح شركة أدوية.77 وقد وصف محرر دورية «ذا لانست» هذه الممارسة بأنها «إجراء عمل قياسي».78

يجدر بنا أن نتمهل قليلًا لنفكر في الأسباب التي تجعلنا نلجأ إلى كاتب خفي؛ فأنت إذا رأيت ورقةً بحثية أكاديمية تصف دراسة علمية جديدة صمَّمها وأجراها وكتبها موظفون في شركة أدوية، فسوف تُقلل على الأرجح من أهمية النتائج التي توصلت إليها. على الأقل ستدق في ذهنك أجراس الإنذار، وسوف تقلق أكثر من المعتاد عما إذا كانت ثَمَّةَ بيانات مفقودة، أو إذا كان ثَمَّةَ تأكيد متحيِّز على نتائجَ بعينها. وإذا كنت تقرأ مقالة رأي تشرح أسباب تفضيل دواءٍ جديد على دواءٍ قديم، ورأيت أن كاتب هذه المقالة شخص يعمل في الشركة التي تُنتج هذا الدواء الجديد، فلا بد أنك ستسخر من المقالة ومحتواها، وتغمغم في نفسك بأنها مجرد مقالةٍ ترويجية، وتتساءل عن السبب في وضعها داخل دوريةٍ أكاديمية.

في هذا السياق، ليس من الصعب فهم اللغة والاستراتيجيات والنوايا الخاصة بالأشخاص المنتجين لهذه الأوراق البحثية. بوجهٍ عام، سوف تشارك «شركة تعليم وتواصل طبي» منذ وقتٍ مبكر في عملية البحث، للمساعدة في وضع برنامجٍ كامل للمقالات الأكاديمية المزعومة المتعلقة بتسويق دواءٍ ما. يعني هذا أنها تضع الأساس، كما شاهدنا بالفعل، لإنتاج أوراقٍ بحثية لإثبات أن الحالة المَرضية التي يتم علاجها أكثر شيوعًا مما كنا نتصوَّر، وهكذا. كما أنها سوف تبحث البيانات الكمية المتوافرة من كل الدراسات، لترى كيف يمكنها تقسيمها. إن مُخطِّط النشر الجيد سوف يساعد في تحديد طرق تجعل من الممكن إنتاج أكثر من ورقةٍ بحثية من كل جزءٍ من البحث؛ مما يخلق مجموعةً أوسع من الفرص الترويجية.

هذا لا يعني أن الكاتب المحترف سوف يرى كل البيانات. في واقع الأمر، إن من الميزات الإضافية لهذا النوع من العمل — من وجهة نظر شركة الأدوية — أن الكاتب في الغالب لن يرى سوى الجداول والنتائج التي أعدَّها بالفعل أحد إحصائيي الشركة، وهي مُصمَّمة بحيث تُوصِّل معلومةً معينة. وبطبيعة الحال هذا جانب من جوانب اختلاف إنتاج الورقة البحثية بواسطة موظفي شركة الأدوية عن المسار الطبيعي للعمل الأكاديمي.

في هذه المرحلة من العمل، قد تحدث المناقشة بين شركة الأدوية ووكالة الكتابة الطبية التجارية فقط. وبعد وضع خطة، وتحديد النقاط الرئيسية للمقالات، يشرع الكيانان في تحديد الأكاديميين الذين يمكن أن يضعوا أسماءهم على الأوراق البحثية. وبالنسبة إلى التجارِب أو الأبحاث، قد يكون هناك أكاديميون مشاركون فيها بالفعل. أما بالنسبة إلى المقالات الافتتاحية أو مقالات المراجعة أو مقالات الرأي، فقد تُحدَّد نقاطها الأساسية وربما أيضًا تُكتب مسَوَّدتها دون تدخُّل الأكاديمي. بعد ذلك تُسلم للأكاديمي ليضع بعض تعليقاته عليها، والأهم من ذلك ليضع عليها اسمه ووظيفته الأساسية كمؤلف وضامن للعمل.

إن كتابة الأوراق البحثية الأكاديمية عمل شاق وطويل بالنسبة إلى المحاضرين والأساتذة الذين يقومون به فعلًا بأنفسهم. أولًا، عليك أن تراجع أدبيات مجالٍ معين بالكامل، وتتجنَّب عمليات الحذف المربكة، وتكتب مقدمة مترابطة لبحثك تصف الجهد الذي بُذل من قبلُ في هذا المجال. وهذه بالطبع فرصة ذهبية لتأطير المجال. بعد ذلك، إذا كنت تعرض بحثًا، فعليك أن تقوم بالتجرِبة المطلوبة — وهو ما يمكن أن يستغرق منك وقتًا طويلًا — وتتخطى كل العقبات البيروقراطية، ولجان الأخلاقيات الطبية، وتنسق عملية جمع البيانات، وغير ذلك. وأخيرًا، عليك أن تجعل البيانات في حالةٍ تسمح بتحليلها وتبحث عن الأخطاء والأمور المكرَّرة وتحذفها، وتُجريَ التحليل، ثم تنشئ الجداول (وهي عملية تحتاج لوقتٍ وجهدٍ كبيرين). قبل هذا، عليك أن تُقرِّر الجداول التي يجب إنشاؤها، والنتائج التي يجب التركيز عليها، وما إلى ذلك. بعد كل هذا، عليك أن تضع قسمًا للمناقشة تُناقش فيه النتائج ونقاط قوة وضعف طرق البحث، وهكذا. وحتى بالنسبة إلى مقالات الرأي البسيطة ومقالات المراجعة العادية، يجب أن تجد الفكرة، والوقت، في المقام الأول.

بعد كتابة الورقة البحثية، يبدأ الرعب. الزملاء العديدون الذين ستُوضع أسماؤهم على الورقة سوف تكون لهم تعليقات واقتراحات وتعديلات بسيطة. كل هذه الأشياء سوف تأتي في أوقاتٍ عشوائية مختلفة على البريد الإلكتروني، ويجب الحصول على موافقة الجميع على اقتراحات الجميع. ثم تمرُّ كل الأوراق البحثية بعدة مسَوَّدات، متشابهة إلى حدٍّ مدهش، ولن تتأكد أبدًا من أن شخصًا قد وضع جملةً غير منطقيةٍ قد لا تنتبه لها بالقراءة السريعة؛ لذلك ستُضطر آسفًا إلى أن تراجع كل الورقة — وتعيد مراجعتها — بمنتهى الدقة وبنحوٍ متكرر.

وأخيرًا، تأتي مرحلة التسليم، وهي مرحلة معقَّدة للغاية. كل دوريةٍ أكاديمية لها متطلبات مختلفة؛ فكل واحدةٍ تريد المراجع بتنسيقٍ مختلف؛ يريدون الجداول في مستندٍ منفصل أو في أسفل الورقة البحثية، أو يضعون قيدًا على عدد الكلمات، أو يطالبونك بالالتزام بعدم استخدام كلمة «هذا» للإشارة إلى الجملة السابقة مباشرة، رغم أنها طريقة طبيعية جدًّا لاستخدام اللغة، وهكذا.

بسبب كل هذا لا يُنتج الأكاديميون عددًا كبيرًا من الأوراق البحثية كل سنة، رغم أن أداءهم يُقاس بِناءً على عدد الأوراق التي يُنتجونها، ومدى جودتها؛ ولهذا السبب بالتحديد، يجب أن ترتاب ولو قليلًا في أي أكاديميٍّ يعمل في مجال الطب وينشر الكثير من الأوراق البحثية، وفي الوقت نفسه يعمل بمستشفًى ويكشف على المرضى.

لذلك تُعَد المساعدة المهنية، في هذه العملية الشاقة، ميزةً كبرى؛ ولهذا السبب يُعَد انتقاء الأكاديمي أو الطبيب الذي يقبل وضع اسمه على الأوراق البحثية دون أن يكون له إسهام كبير في وضعها أو ما يسمى ﺑ «المؤلف الضيف»، ويستفيد من عمل الكاتب المحترف؛ عمليةً معقدة ومهمة؛ فهو لا يُنتقى عشوائيًّا؛ فكما سنرى، تحتفظ شركات الأدوية بقائمةٍ تُدرِج فيها «رواد الرأي المؤثِّرين»، والأكاديميين والأطباء المؤثرين في مجالاتهم، أو في منطقتهم المحلية، والمُتَقَبِّلين لها أو لأدويتها.

تُعَد العلاقة بين رواد الرأي المؤثِّرين وشركة الأدوية علاقةَ تبادُل منفعة، من نواحٍ عديدة من الصعب ملاحظتها في بادئ الأمر؛ فشركة الأدوية تستطيع بالطبع إعطاء انطباعٍ زائف باستقلالية ورقةٍ بحثية صممتها وكتبتها بكفاءةٍ إذا ما وُضع عليها اسم أكاديمي مستقل، وبالطبع يحصل الأكاديمي على مقابلٍ مادي. (ألم أذكر ذلك من قبل؟ بعض الأكاديميين يتلقَّوْن «مكافأةً شرفية» من شركة الأدوية مقابل وضع أسمائهم على الأوراق البحثية.) ولكن هناك مزايا أخرى خفية.

يضيف الأكاديمي دراسة أخرى إلى سيرته الذاتية، دون بذل جهدٍ كبير؛ ومن ثَمَّ يتحسن وضعه الأكاديمي. كذلك فإن فرصة اعتباره من رواد الرأي المؤثرين في مجاله في المستقبل تزيد بنحوٍ ملحوظ — وهذا شيء عظيم بالنسبة إلى الشركة أيضًا؛ نظرًا لأنه سيصبُّ في مصلحتها في النهاية بما أنه يناصرها — كما أن فرصة تَرقِّيه في جامعته تزيد أيضًا؛ فالمحاضر المبتدئ الذي يتمتع بسِجلٍّ حافل من الدراسات المنشورة في دورياتٍ أكاديمية من المرجَّح جدًّا أن يترقَّى ويصبح محاضرًا كبيرًا، ثم أستاذًا مساعدًا، ثم أستاذًا. وبهذه الطريقة يحصل الأكاديميون الطموحون على ميزةٍ مختلفة، تكافئ في أهميتها المال، ويَدينون بها لشركة الأدوية. الأهم من ذلك كله أن رواد الرأي المؤثرين، والذين يملكون آراءً تفيد الشركة وتدعمها، يصعد نجمهم أكثر ويصبحون أكثر أهميةً وتأثيرًا.

لهذا السبب، حتى عند التصريح بالمساعدة في الكتابة، بخطٍّ صغير، في قسم الشكر والتقدير في نهاية الورقة البحثية الأكاديمية (وهو شيء ما زال لا يحدث بنحوٍ دائم، كما سبق أن رأينا)، فهذا لا يكفي. أولًا، لأن هذا لا يزال يُضلل القراء، الذين يتوقعون أن يكون مؤلف الورقة البحثية الأكاديمية هو الشخص الذي كتبها، وربما لا يعرفون كيفية البحث عن هذا التنبيه الصغير. وثانيًا، هذا التصريح الصغير لا يُعالج إطلاقًا التشويه الذي يحدث في المسار المهني الأكاديمي.

أنا لا أريدك أن تعتبر أيًّا مما يحدث هنا أمورًا مُسلَّمًا بها؛ فمعظم أنشطة هذا المجال تحدث وراء الأبواب المغلقة، ولكن تُرفع من آنٍ لآخر دعاوى قضائية، ومن هذه الدعاوى تُسرَّب مستندات، وفي بعض الأحيان، إذا حالفَنا الحظ، رسائل بريد إلكتروني ومذكرات تصف عملية الكتابة الخفية. وكما سبق أن ذكرت، ليس من المهم معرفة الأدوية أو الشركات المتورِّطة في القصص الواردة هنا؛ لأن النشاط الذي تصفه، كما يمكن أن نرى من البيانات السابقة، منتشر في الصناعة بأكملها، في كل الشركات وفي كل مجالات الطب. وهذه ببساطةٍ هي الأدوية التي استطعنا بالمصادفة رؤية جانب من المذكرات والمناقشات الداخلية الخاصة بها التي تكمن خلف الأوراق البحثية المكتوبة بواسطة كتاب خفيين. ويُعَد إبعاد مثل هذه المستندات عن أنظار الأشخاص أمثالي، بالتبعية، من الأسباب التي تجعل شركات الأدوية تميل إلى عقد تسوياتٍ قبل أن تُحال أي قضيةٍ للمحكمة، وتجنُّب عقد جلسة استماع علنية من المرجح أن تُعرَض فيها مستندات كهذه.
ومن الأمثلة الشائقة التي يمكن أن نسوقها هنا العقَّار المضاد للذهان الأولانزابين (الاسم التجاري له هو زيبركسا)، وهو يُستخدم لعلاج حالاتٍ مثل انفصام الشخصية.79 تسرب الكثير من المستندات عن استراتيجية الكتابة الخفية التي تستخدمها شركة ليلي، الشركة المصنعة للعقَّار، أثناء دعوى قضائية رُفعت على الشركة بدعوى مبالغتها في ذكر فوائد العقَّار، وتسويقها له على أنه يعالج حالاتٍ لم يُصرَّح له بعلاجها.

وضعت شركة ليلي نُصب عينيها هدف جعْل عقَّار زيبركسا «العقَّار الأكثر بيعًا في التاريخ لعلاج الأمراض العصبية والنفسية»، وناقشت رسائل البريد الإلكتروني الخاصة بها استخدام كُتاب خفيين لتقديمه على نحوٍ إيجابي. قال أحد أعضاء فريق التسويق للعقَّار: «اكتملت الورقة البحثية التي من المفترض أن تُنشر بملحق دورية «بروجرس إن نيورولوجي آند سيكايتري» وأُرسلت إلى الدورية لإخضاعها لمراجعة الأقران»، ثم أضاف: «لقد كتبنا هذه المقالة سِرًّا ثم اتفقنا مع الدكتور حداد ليصوغ نسختها النهائية.»

ظهرت الورقة البحثية التي كان الحديث عنها في ملحق دورية «بروجرس إن نيورولوجي آند سيكايتري». وبيتر حداد، الذي ظهر اسمه عليها كمؤلف، هو استشاري طب نفسي في مانشستر، ويعالج المرضى ويُدرب الأطباء الجدد.80 وهو ليس كبيرًا جدًّا ولا صغيرًا جدًّا، وأنا لا أخبرك بوظيفته لأنني أعتقد أنها مثيرة للغاية، أو لأنني أعتقد أنها تجعله يبدو أكثر تأثيرًا؛ أنا فقط أخبرك بها لأن هذه هي الطريقة السخيفة التي تتم بها هذه العملية، من خلال أطباء عاديين يلعبون أدوارهم في جميع أنحاء البلاد. توضح رسائل البريد الإلكتروني كيف وافق فريق شركة ليلي العالمي على مسَوَّدة بيتر، ولكن كان يجب أن تأتيَ الموافقة النهائية من فرع الشركة في المملكة المتحدة؛ نظرًا لأن الدورية مقرها في المملكة المتحدة، وهو ما حدث بالفعل حيث أشاد الفرع بالعمل الذي قام به حداد.
من القضية نفسها، كان هناك أيضًا مستند توجيهي كامل يناقش كيف كانت الشركة ستضع مقالة تقول إن حُقن الأولانزابين يمكن أن تفيد في السيطرة على سلوك المرضى المصابين بانفصام الشخصية في حالات الاضطراب والهياج الشديد.81 وأنصحك أن تُنزل هذا المستند من على الإنترنت إذا كان لديك أي شكٍّ في حقيقة ما أقوله لك أو في الطريقة العشوائية التي تتم بها هذه المشروعات. تَذكَّر أن موضوع هذا المستند مقالة كان سيكتبها أكاديمي مستقل. وقد أدرجت الشركة أهدافها، وهي أهداف لا تبدو أكاديميةً بأي حالٍ من الأحوال:
شكل ٦–٢

ثم تحدثت عن كيفية التحايل على حقيقة أن العقَّار لم يُرخَّص بعد:

شكل ٦–٣

ثم ألحقت مخططًا عامًّا يمكن استخدامه كدليلٍ لكتابة المقالات (لأنه، ربما يكون هناك الكثير من المقالات المشابهة في هذا الجانب من خطة النشر، التي تُكتب بواسطة أشخاصٍ مختلفين في بلادٍ مختلفة):

شكل ٦–٤

بعد ذلك ناقشت اختيار «مؤلف» مناسب:

شكل ٦–٥
ماذا يحدث أثناء كتابة الورقة البحثية؟ للإجابة عن هذا السؤال، دعونا ننتقل إلى دراسةٍ أخرى أُجريت على عقَّارٍ مضاد للاكتئاب اسمه الباروكستين. يمكنك قراءة كل هذه المستندات وأكثر في أرشيف مستندات صناعة الأدوية، الذي أنشأتْه جامعة كاليفورنيا بسان فرانسيسكو لحفظ المواد التي يُكشف عنها أثناء الدعاوى القضائية التي تكون صناعةُ الأدوية طرفًا فيها.82 هنا يناقش البروفيسور مارتن كيلر من جامعة براون محتوى «ورقته البحثية» مع مسئول علاقات عامة يعمل لصالح شركة جلاكسو سميث كلاين ويقول له: «لقد قمت بعملٍ ممتاز في هذه الورقة. شكرًا جزيلًا لك. إنها رائعة. مرفق بعض التغييرات البسيطة التي أريد إدخالها.»83
هكذا، يرجع الكاتب الخفي إليه مرةً أخرى بعد الانتهاء من إعداد كل شيءٍ بنظام؛ لأن الأكاديمي، بطبيعة الحال، لا بد أن يُرسل الورقة بنفسه إلى الدورية.84 لعلك تتذكر الشرح السابق لمدى الصعوبة التي يجدها أي أكاديميٍّ في إعداد ورقةٍ بحثية بالكامل وتسليمها لدوريةٍ بنفسه. ولكن عندما تعمل لصالح شركة جلاكسو سميث كلاين، فإن هذا يكون أكثر سهولةً إلى حدٍّ كبير: «يُرجى إعادة الطبع على أوراق رسائلك الخاصة، ثم راجع كما تشاء.»
شكل ٦–٦
وهكذا تسير الأمور. بالنسبة إلى بعض الأكاديميين — ولا سيما العالِمين ببواطن الأمور، والمنتمين إلى دائرة روَّاد الرأي المؤثرين — أصبح كل هذا طبيعيًّا، وواضحًا جدًّا، لدرجة أنهم يستخدمونه في بعض الأحيان لمحاولة التهرُّب من مسئولية محتوى الأوراق البحثية التي تظهر أسماؤهم عليها؛ ففي أعقاب اكتشاف أن دراسةً شهيرة عن العقَّار المسكن الفيوكس عجزت عن شرح سبب وفاة بعض المرضى ممن تعاطَوا العقَّار،85 قال المؤلف الرئيسي للدراسة لجريدة «نيويورك تايمز»: «شركة ميرك صممت التجرِبة، وموَّلتْها، وأجرتْها … ثم أتَوا لي بعد انتهاء الدراسة وقالوا إنهم يريدون مساعدتي في كتابة الورقة البحثية. لقد كُتبت مسَوَّدة الورقة في ميرك، ثم أُرسلت إليَّ لتحريرها.» حسنًا، إنه أمر طبيعي إذًا.
الأمر لا يتوقف عند مقالات الدوريات. ألَّفت شركة الكتابة الطبية إس تي آي على سبيل المثال، كتابًا دراسيًّا بالكامل عن الطب ظهر عليه اسم طبيبين كبيرين.86 وإذا تتبعت توثيق الكتاب، الخاضع الآن للملكية العامة، فستجد مسوَّدةً له تقول إنه أُلِّف بتمويلٍ من شركة جلاكسو سميث كلاين، وإنه كُتب بقلم اثنين من شركة الكتابة الطبية التي استأجرتْها الشركة لتأليفه. ولكن في تمهيد النسخة النهائية المنشورة، اكتفى الطبيبان اللذان نزل اسمهما على الكتاب بشكر شركة إس تي آي على «المساعدة التحريرية»، وشركة جلاكسو سميث كلاين على «المنحة التعليمية غير المحدودة».
رد الدكتور تشارلز نيميروف، أحد «مؤلفي» هذا الكتاب، على هذه الادعاءات في جريدة «نيويورك تايمز» في عام ٢٠١٠، وقال إنه وضع التصوُّر المبدئي للكتاب، وكتب المخطط الأصلي له، وراجع كل صفحةٍ من صفحاته، والشركة «لم تتدخل بأي نحوٍ في المحتوى».87 وحتى يمكنك أن تصل إلى استنتاجاتك حول الأمر، أدرجت، فيما يلي، نسخة من الخطاب المرسل إلى نيميروف في بداية المشروع من شركة الكتابة الطبية.88 وأَعِد بأنها ستكون المرة الأخيرة التي أعرض فيها مثل هذه المستندات، ولكنها توضح الأمور بجلاء. بالنسبة إليَّ يُصوِّر هذا الخطاب شركة إس تي آي التي استعانت بها شركة جلاكسو سميث كلاين لكتابة النص، وهي تقول أشياء مثل: «لقد بدأنا كتابة النص» و«مرفق مخطط كامل للمحتوى ينتظر تعليقاتك.» وهناك أيضًا خط زمني، يُرسل النص بموجبه أكثر من مرة إلى الشركة الراعية للحصول على «الموافقة».

لذا، فالشخص الذي يُجري دراسة، ويحلل البيانات، ويكتب الورقة البحثية، ويرسلها إلى دوريةٍ لنشرها، وربما أيضًا يكتب الكتب الدراسية الطبية التي تدرسها؛ قد لا يكون هو الشخص الذي تتخيله.

شكل ٦–٧

نتيجة لكل ذلك، كما رأينا، يتمتع روَّاد الرأي المؤثرون الذين يؤيدون أدوية الصناعة بسِيَر ذاتية متألقة ومكانة أكاديمية كبيرة؛ مما يجعلهم يُضْفون على الأدوية التي يفضلونها المزيد من الوجاهة. والأدبيات الأكاديمية مفعمة بأوراق المناقشة المكررة وغير المنهجية التي تُعَد مطبوعاتٍ ترويجيةً مقنعة وليست إسهاماتٍ أكاديميةً حقيقية. وهي أيضًا مُشوَّهة بالمنشورات التي تُعيد على نحوٍ متكررٍ تأطيرَ العلاجات بطرقٍ تُعجب الصناعة. هذا يعني أن الأكاديميين العاملين في المجالات التجارية الخاصة بالأدوية، والتي تتضمَّن أدويةً جديدة، حتى إن لم يكونوا يُروِّجون لأدويةٍ بعينها، يتمتعون بأهميةٍ أكبر مقارنةً بهؤلاء الذين ليس لديهم كُتاب محترفون يؤدُّون عنهم الأعمال المرهقة؛ ومن ثَمَّ فإن الأكاديميين الذين يدرسون العوامل الاجتماعية أو تغييرات أسلوب الحياة أو الآثار الجانبية أو الأدوية التي انتهت فترة براءة اختراعها تقل مكانتهم.

مما لا شك فيه أننا عندما ننظر إلى العلاجات الطبية التي يمكن أن تضر ضررًا بالغًا، بقدر ما تكون مفيدة، فمن المهم جدًّا أن تتمتع كل معلوماتنا بالموثوقية والشفافية. ولكنَّ ثَمَّةَ بُعدًا أخلاقيًّا آخر، غالبًا ما يتم تجاهله.

في هذه الأيام، في معظم الجامعات، نحن نرسل مستندًا طويلًا تهديديًّا إلى كل الطلاب الجامعيين، شارحين لهم فيه كيف أن كل فقرةٍ في كل مقالٍ أو بحثٍ سيُقدِّمونه ستخضع للفحص من قِبل برنامجٍ اسمه «تيرن إت إن»، وهو برنامج طُوِّر بمبالغ طائلة للكشف عن السرقات العلمية. هذا البرنامج واسع الانتشار، وتزداد حجم قاعدته المعرفية كل سنة لأنه يُضيف كل مشروعات الطلاب، وكل صفحات الويكيبيديا، وكل المقالات الأكاديمية، وأي شيءٍ آخر يمكن أن يجده على الإنترنت، لكي يكتشف الغشاشين. وفي كل عام، في كل جامعة، يُضبط الطلاب الذين يتلقَّوْن مساعدة خارجية غير مُعلَنة؛ وفي كل عام يُعاقَب الطلاب بخصم درجاتٍ منهم وإعطائهم تقدير «راسب» في دوراتٍ دراسية مُعينة. وفي بعض الأحيان يُفصلون كليةً من الدراسة؛ مما يترك علامةً سوداء على أمانتهم العلمية في سِيرهم الذاتية للأبد.

مع ذلك، لا يرقى إلى علمي عقاب أي أكاديمي في أي مكانٍ في العالم لوضع اسمه على ورقةٍ أكاديمية كتبها بدلًا منه كاتبٍ خفي. وهذا رغم كل ما نعرفه عن استشراء هذا النشاط اللاأخلاقي، ورغم وجود فضائح محددة لا تُعَد ولا تُحصى في جميع أنحاء العالم عليها أدلة واضحة تَورَّط فيها أساتذة ومحاضرون بعينهم، ورغم أن هذه الجريمة تصل في الكثير من الحالات إلى نفس درجة خطورة جريمة السرقة العلمية البسيطة التي يرتكبها الطلاب.

لم يُعاقَب أي واحدٍ منهم، بل على العكس، كانوا يحصلون على مناصبَ تدريسيةٍ أعلى.

إذًا، ما الذي تنص عليه التشريعات بخصوص الكتابة الخفية؟ في الأغلب الأعم، ثَمَّةَ نصوص قليلة جدًّا تخص هذا الموضوع. وَجدتْ دراسة أُجريت عام ٢٠١٠ على أكبر خمسين كلية طب في الولايات المتحدة الأمريكية أن كل هذه الكليات، باستثناء ثلاث عشرة، لم تكن لديها سياسة تمنع الأكاديميين من وضع أسمائهم على مقالاتٍ كتبها كاتب خفي.89 وفي الوقت نفسه أصدرت اللجنة الدولية لمحرري الدوريات الطبية إرشاداتٍ بخصوص كتابة الأوراق البحثية، تُوضِّح من يجب وضع اسمه عليها، أملًا في أن يتم التصريح الكامل بالكُتاب الخفيين. واحتُفي بهذه الإرشادات على نطاقٍ واسع، حتى إن الجميع الآن يتحدثون عن مشكلة الكتابة الخفية وكأنها قد حُلت بالفعل من قِبل هذه اللجنة. ولكن في الحقيقة، وكما رأينا كثيرًا من قبل، هذا حل زائف؛ فهذه الإرشادات مع الأسف غامضة، وتُستغل بطرقٍ واضحة جدًّا، ويمكن التنبؤ بها لدرجة أنها تحتاج لفقرةٍ واحدة فقط لشرحها.
تتطلب معايير اللجنة أن يتم إدراج اسم الشخص كمؤلفٍ للورقة البحثية إذا وفى بثلاثة معايير: الإسهام في وضع فكرة وتصميم الدراسة (أو في جمع البيانات أو تحليلها أو تفسيرها)، والإسهام في كتابة مسَوَّدة النص أو في مراجعته، والموافقة النهائية على محتويات الورقة. هذا يبدو رائعًا، ولكن نظرًا لأنك يجب أن تفيَ بالمعايير «الثلاثة كلها» كي يُدرَج اسمك كمؤلفٍ للورقة، فمن السهل جدًّا أن يقوم كاتب طبي تستأجره شركة أدوية بكل العمل تقريبًا، ومع ذلك يتفادى إدراجه كمؤلفٍ للورقة. على سبيل المثال، يمكن قانونًا وضع اسم أي أكاديميٍّ مستقل على الورقة البحثية، حتى لو أسهم بنسبة ١٠ بالمائة في تصميمها، وبنسبة ١٠ بالمائة في تحليلها، وراجَع المسَوَّدة مراجعةً سريعة، ووافق على المحتويات النهائية. وفي الوقت نفسه، لن تظهر أسماء فريق الكُتاب الطبيين التجاريين الذين استعانت بهم شركة الأدوية، في أي مكانٍ على الإطلاق، رغم أنهم وضعوا فكرة الدراسة ككلٍّ، وقاموا بتسعين بالمائة من تصميمها، وتسعين بالمائة من تحليلها وتسعين بالمائة من عملية جمع البيانات، وكتبوا المسَوَّدة بالكامل.90

في الواقع، غالبًا لا تُكتب أسماء المؤلفين الذين ينتمون إلى الصناعة على الإطلاق، ويُكتفى بتقديم الشكر لشركةٍ ما في نهاية الورقة البحثية على تقديمها المساعدة التحريرية. وحتى هذا، لا يحدث في الكثير من الأوقات بطبيعة الحال. ولكن أيَّ أكاديمي مستجد يقوم بالإسهام نفسه الذي يقوم به الكثير من الكُتاب الطبيين التجاريين — يحدد النقاط الأساسية ويراجع الأدبيات ويكتب المسَوَّدة الأولى ويقرر أفضل طريقةٍ لتقديم البيانات ويَصوغ الكلمات — سوف يظهر اسمه على الورقة البحثية، في بعض الأحيان، كالمؤلف الرئيسي. ما نراه هنا هو ازدواجية واضحة في المعايير؛ فالشخص الذي يقرأ الورقة الأكاديمية يتوقَّع أن يكون مؤلفوها هم الأشخاص الذين قاموا بالبحث وكتبوا الورقة البحثية؛ هذا هو الوضع الطبيعي، وهذا هو السبب الذي سيجعل الكُتاب الطبيين وشركات الأدوية يفعلون كل ما بوسعهم لكيلا تظهر أسماء موظفيهم على الأوراق البحثية. إنه ليس تصرفًا عرَضيًّا، وليس استثناءً بأي حالٍ من الأحوال. إنهم لا يريدون أسماء الكُتاب الطبيين التجاريين على الأبحاث لأنهم يعرفون أن هذا يثير الشكوك.

هل يوجد حل لهذه المشكلة؟ نعم، يوجد: هناك نظام يُطلق عليه «قائمة المساهمين»؛ حيث يُذكر ببساطةٍ الإسهامُ الذي قام به كل شخصٍ في نهاية الورقة البحثية: «صمم فلان الدراسة، وكتب فلان المسَوَّدة الأولى، وقام فلان بالتحليل الإحصائي»، وهكذا. بعيدًا عن أي شيءٍ آخر، يمكن أن يساعد مثل هذا النظام في تحسين الصراعات الداخلية المحبطة داخل فرق العمل حول ترتيب ظهور الأسماء على الأعمال التي يقومون بها. وهذا النظام غير شائع، وينبغي أن نُعمِّمه.

إذا كنتُ أبدو لك نافد الصبر حول أيٍّ من جوانب هذا الأمر، فهذا لأنني بالفعل كذلك؛ فأنا أحب أن أتحدث مع الأشخاص الذين يخالفونني الرأي، كي أحاول تغييرَ سلوكهم، وأفهم دوافعهم على نحوٍ أفضل؛ لذا فأنا أتحدث إلى جموعٍ من الصحفيين العلميين عن المشاكل في الصحافة العلمية، وإلى جموعٍ من اختصاصيي المعالجة المثلية عن عدم جدوى هذه المعالجة، وإلى جموعٍ من شركات الأدوية الكبيرة عن الأشياء السيئة التي يفعلونها. لقد تحدثت إلى أعضاء الجمعية الدولية للعاملين في مجال المطبوعات الطبية ثلاث مرات حتى الآن. وفي كل مرة، وأثناء عرض مخاوفي، كانوا يسشيطون غضبًا (اعتدت على ذلك؛ ولهذا السبب أحرص على التحدُّث بأدبٍ شديد، إلا إذا كان العكس سيثير جوًّا من المرح).

إنهم يُصرُّون على أن كل شيءٍ قد تغيَّر، وعلى أن الكتابة الخفية الصريحة — دون وضع أي تلميحاتٍ مخفية للقارئ — أصبحت شيئًا من الماضي. ويؤكدون على أن قواعدهم المهنية قد تغيرت في العامين الأخيرين. ولكن ما يقلقني، بعد مشاهدة كمٍّ كبير من القواعد التي تُكسر وتُتجاهل علنًا، هو أنه من الصعب الالتزام الجدي بأي مجموعةٍ من القواعد المثالية طواعيةً. وما يهم حقًّا هو الواقع الذي يحدث، وما يُقوِّض ادِّعاءهم بتغيُّر كل شيءٍ الآن هو عدم مشاركة أي شخصٍ من هذه الجمعية في كشف أي مخالفات (رغم أن الكثيرين منهم أخبروني بنحوٍ شخصي أنهم على درايةٍ بممارسات خاطئة ما زالت تتم حتى اليوم). وكما رأينا، فإن هذه القواعد الجديدة ليست مفيدةً بدرجةٍ كبيرة؛ فالكاتب الطبي ما زال بإمكانه وضع مخطط الورقة البحثية والمسَوَّدة الأولى والمسَوَّدات الوسيطة والمسَوَّدة الأخيرة، دون أي مشكلةٍ على الإطلاق، كما أن اللغة المستخدَمة لوصف العملية كلها مستفزة بنحوٍ غريب؛ إذ تفترض — دون تفكير — أن البيانات ملك الشركة، وأنها «ستشاركها» مع الأكاديمي.

فهم يتجاهلون حقيقة أنه حتى إذا كانت هذه القواعد حقيقية، فإنها لن تحل مسألة التأثير الذي يتركه عملهم على الأدبيات، وإعطاء وزن وقيمة أكبر للرسائل التي تدفع الشركاتُ مقابلَ نشرها. ويتجاهلون تأثير المساعدة في الكتابة على المسار المهني الأكاديمي؛ حيث إن الأشخاص الأكثر قَبولًا لمساعدة صناعة الأدوية هم للمفارقة الأكثر ترقِّيًا في السُّلم الأكاديمي؛ مما يمنحهم مظهر الاستقلال.

ولكن الأكثر من هذا أنه حتى إذا كنا نعتقد أن كل شيءٍ قد تغيَّر فجأةً الآن، كما يدَّعون، وكما يزعم دائمًا كل من تَعرَّض للنقد في هذا الكتاب — وسوف يستغرق الأمر نصف عَقدٍ على الأقل حتى نستطيع التأكد من صحة كلامهم — فلا أحد من الأعضاء القدامى في مجتمع الكتابة الطبية التجارية ذكر بوضوحٍ ولو مرةً سببَ قيامه بالأشياء المذكورة أعلاه بضميرٍ مرتاح. هناك أشخاص في محيطنا دفعوا لأكاديميين كي يضعوا أسماءهم على أوراقٍ بحثية ليس لهم أي علاقةٍ بها، كتبها كُتاب خفيون سِرًّا، وهم على علم تام بما يفعلونه، وبأسباب القيام به وبتأثيره المتوقع على من يقرأه من الأطباء. هذه هي الأنشطة العادية والمعتادة في صناعة الأدوية؛ ولذلك، فإن وجود مجموعةٍ جديدة من القواعد تتسم بالضعف وعدم الإلزام قدَّمها أشخاص لم يشتركوا ولو مرةً واحدة في فضْح أي مخالفة — كما لم يُقدِّموا اعتذارًا صريحًا قط عن مخالفةٍ قاموا بها — لا يُمثِّل بالنسبة إليَّ أي دليلٍ على أن الأمور قد تغيرت.

(٨-١) ماذا تستطيع أن تفعل؟

  • (١)

    حاوِل جعْل جامعتك تضع قواعد حاسمة وواضحة تحظر على الأكاديميين المشاركة في أيٍّ من أنشطة الكتابة الخفية. وإذا كنت طالبًا، فاربط بين تلك القواعد وفحوص السرقة الأدبية التي يخضع لها عملك.

  • (٢)
    اضغط لإدخال التغييرات التالية في كل الدوريات الأكاديمية التي تعمل معها:
    • ذِكر جميع المساهمين في إنتاج كل ورقةٍ بحثية في نهايتها، بما في ذلك تفاصيل الشخص الذي بدأ فكرتها.

    • التصريح الكامل بالمبالغ التي دُفعت لأي شركة كتابة طبية تجارية، عن كل ورقةٍ بحثية، داخل الورقة، والتصريح بالجهة التي دفعت.

    • جعْل كل شخصٍ قدَّم إسهامًا بارزًا في الورقة البحثية يظهر كمؤلفٍ للورقة، وليس من فريق «المساعدة التحريرية».

  • (٣)

    عليك زيادة الوعي بقضية الكتابة الخفية، والحرص على أن يدرك جميع من تعرفهم أن الأشخاص الذين تظهر أسماؤهم على الأوراق البحثية الأكاديمية قد لا يكون لهم إسهام حقيقي في كتابتها.

  • (٤)

    إذا كنت تُدرِّس لطلاب كلية الطب، فاحرص على أن يدركوا هذا السلوك غير الأمين المنتشر بين الشخصيات المعروفة في الأدبيات الطبية الأكاديمية.

  • (٥)

    إذا كنت تعرف زملاء قَبِلوا أن تُوضع أسماؤهم على أبحاثٍ لم يشاركوا في وضعها، فناقش مدى أخلاقية هذا العمل معهم.

  • (٦)

    إذا كنت طبيبًا أو أكاديميًّا، فاضغط على الكلية الملكية أو الرابطة الأكاديمية التي تنتمي إليها لكي تضع قواعدَ حاسمةً تمنع المشاركة في الكتابة الخفية.

(٩) الدوريات الأكاديمية

نحن نضع ثقةً كبيرة في الدوريات الأكاديمية؛ لأنها تُمثِّل القنوات التي نعرف من خلالها الأبحاث العلمية الجديدة. ونفترض أنها تقبل المقالات العلمية التي تستحق النشر. ونفترض أنها تقوم بفحوصٍ أساسية فيما يتعلق بدقة المقالات (رغم أننا رأينا أنها لا تمنع التحليلات المضللة لبيانات التجارِب المنشورة). ونفترض أن أكبر الدوريات وأكثرها شهرة — التي يقرؤها الكثيرون بانتظام — تأخذ المقالات الأفضل.

ولكن هذا تفكير ساذج؛ ففي الواقع تُعَد النظم التي تستخدمها الدوريات في اختيار المقالات هشةً ومن السهل استغلالها.

أولًا، بطبيعة الحال، توجد نقاط ضعفٍ متأصلة في تلك النظم؛ فهناك قدر كبير من اللبس لدى العامة — ولدى الكثير من الأطباء أيضًا — فيما يتعلق بالمعنى الحقيقي للمقالات الخاضعة ﻟ«مراجعة الأقران». لتبسيط الأمر لأقصى درجة، عندما تُسلم ورقةً بحثية لدورية، يرسلها المحرر لعددٍ من الأكاديميين الذين يعرف أنهم مهتمون بحقلٍ معين. هؤلاء المراجعون لا يتقاضَوْن أجرًا على المراجعة، ويؤدون هذا العمل لصالح المجتمع الأكاديمي. وهم يقرءون الورقة البحثية، ويصلون إلى حُكمٍ بشأن ما إذا كانت تُعَد بحثًا يستحق النشر ودراسةً أُجريت بكفاءةٍ وعُرضت على نحوٍ جيد، وما إذا كانت الاستنتاجات التي تصل إليها تتفق بوجهٍ عام مع نتائجها.

ومثل هذه الأحكام تكون ذاتيةً ومنقوصة؛ إذ تختلف المعايير اختلافًا رهيبًا من دوريةٍ لأخرى، كما أن هناك فرصةً مواتية لإلحاق الضرر بالمنافسين والأعداء؛ لأن معظم تعليقات المراجعين تكون دون اسم. مع ذلك، علينا أن نعرف أن المراجعين في الغالب لا يكونون مجهولين بالدرجة الكافية؛ إذ إن تعليقًا مثل «هذه الورقة غير مقبولة لأنها لا تستشهد بعمل تشانسر وآخرين في المقدمة» يدل دلالةً واضحة على أن البروفيسور تشانسر بنفسه قد راجع هذه الورقة. على أي حال، كثيرًا ما تأخذ الدوريات الجيدة أوراقًا بحثية ليست ممتازة، بحجة أنها تحتوي في نتائجها على شيءٍ له بعض الأهمية العلمية. إذًا فالأدبيات الأكاديمية من البيئات التي ينتشر فيها مبدأ «الشراء على مسئولية الشاري»، حيث يجب أن يحكم القراء ذوو الخبرة على الأوراق البحثية، ولا يمكنك ببساطةٍ أن تقول: «قرأت هذه المعلومة في ورقةٍ بحثية تمت مراجعتها باستخدام أسلوب مراجعة الأقران؛ ومن ثَمَّ فهي معلومة حقيقية.»

ثم هناك تضارُب المصالح الواضح. هذه المشكلة تُناقَش حاليًّا علانيةً بالنسبة إلى الأكاديميين — المنح التي تُقدِّمها لهم صناعة الأدوية والدخْل الذي يحصلون عليه منها — ويُلزِم محررو الدوريات كلَّ عالِم بالتصريح بما له من مصالح مالية عندما ينشر ورقةً بحثية. ولكن المحررين أنفسهم الذين يفرضون هذه القاعدة على من ينشر في دورياتٍ يُعفُون أنفسهم، في الغالب، من العملية نفسها. هذا غريب؛ إذ تبلغ أرباح صناعة الأدوية عالميًّا ٧٠٠ مليار دولار، وهي تشتري مساحاتٍ إعلانيةً كبيرة في الدوريات الأكاديمية، وهذا يُمثِّل في الغالب أكبر مصادر دخْل هذه الدوريات، وذلك كما يعرف المحررون جيدًا. من بعض النواحي، إذا ما أمعنَّا النظر في هذا الأمر، فسنجد أن من الغريب ألا تأخذ الدوريات إعلاناتٍ إلا من شركات الأدوية (ومراكز الأشعة من حينٍ لآخر)؛ فأسعار الإعلانات في دورية «جيه إيه إم إيه» أقل من تلك الخاصة بمجلة «فوج» مع وضع التوزيع في الاعتبار (٣٠٠ ألف نسخة في مقابل مليون نسخة)، والأطباء يشترون سياراتٍ وهواتفَ ذكيةً مثل أي شخصٍ آخر. ولكن الدوريات تُحب أن تبدوَ بالمظهر الجاد الجدير بالعلماء، وهي تحاول منذ فترة إقناع الحكومة بأن إعلانات شركات الأدوية محتوًى تعليمي؛ ومن ثَمَّ يجب أن تُعفى من الضرائب. ولعلك تتذكر مدى صحة كون هذه الإعلانات تعليميةً من مناقشتنا السابقة التي وردت في هذا الفصل لمدى شيوع تقديم هذه الإعلانات لادِّعاءاتٍ لا يدعمها أي دليل.

لتقليل احتمال أن يؤثر هذا المصدر الهام للدخل على قرارات نشر المقالات، عادةً ما تزعم الدوريات أنها تُنتج أنظمةً تفصل بين مسئولي التحرير ومسئولي الإعلانات. ولكن للأسف الشديد هذه الأنظمة تُخترق بمنتهى السهولة.

على سبيل المثال، في عام ٢٠٠٤ قُدِّمت مقالة رأي افتتاحية لدورية «ترانسبلانتيشن آند داياليسيس» المحترمة، تُشكك في قيمة الإريثروبويتين (مكون الكريات الحمراء).91 وعلى الرغم من أن هذا الجزيء يصنعه الجسم، فإن من الممكن أيضًا تصنيعه وإعطاءه كدواء، وبهذا الشكل فهو واحد من أكثر المنتجات الدوائية بيعًا على مرِّ الزمن. كما أنه، لسوء الحظ، باهظ الثمن، وأُرسلت المقالة الافتتاحية استجابةً لدعوةٍ من برنامج ميديكير، الذي طلب المساعدة في تعديل سياسته حيال إعطاء العلاج لأشخاصٍ في المرحلة النهائية من الفشل الكُلَوي؛ نظرًا لوجود مخاوف من ألا يكون فعالًا. وافقت المقالة الافتتاحية على هذا الموقف التشاؤمي، وصدَّق عليها ثلاثة مراجعين أقران في الدورية. ثم أرسل المحرر الخطاب الأحمق التالي إلى المؤلف:

تلقيت الآن ردًّا من مُراجعٍ ثالث لمقالتكم المتعلقة بالإريثروبويتين، الذي أوصى أيضًا بنشر المقالة … ولكن للأسف الشديد رفض قسم التسويق لدينا نشر المقالة.

كان حدْسك صحيحًا عندما تكهَّنت بأن نشر مقالتك لن يكون في واقع الأمر مقبولًا من بعض الدوائر … والظاهر أنها تتجاوز ما يستطيع قسم التسويق لدينا قَبوله. فأرجو أن تعرف أنني بذلت قُصارى جهدي؛ لأنني مؤمن تمامًا بأن الآراء المعارِضة يجب أن تُمنح مساحةً للتعبير عن نفسها، ولا سيما في البيئة الطبية، وخصوصًا بعد أن تتخطى عملية مراجعة الأقران. أنا آسف حقًّا.

ظهر الخطاب للناس، وغيَّرَت الدورية قرارها. كما هي الحال دائمًا، من المستحيل أن تعرف عدد المرات التي اتُّخذت فيها قرارات كهذه، وعدد المرات التي تظهر فيها للناس. وكل ما نستطيع أن نفعله هو توثيق نطاق الحوافز المالية التي تحصل عليها الدوريات، والدليل الكمِّي الذي يُبيِّن وجود تأثيرٍ محتمل لها على محتواها.
بوجهٍ عام، تنفق صناعة الأدوية نحو نصف مليار دولارٍ سنويًّا على الإعلان في الدوريات الأكاديمية.92 تأخذ أكبر دوريتين — «نيو إنجلاند جورنال أوف مديسين» و«جيه إيه إم إيه» — ١٠ و٢٠ مليون دولار لكل واحدة، وتأخذ كلٌّ من الدوريات التالية لها في الترتيب بضعة ملايين من الدولارات. والمدهش أنه على الرغم من أن الكثير من الدوريات يخضع لإدارة جهات مهنية، فإن دخلها من الإعلانات ما زال أكبر بكثيرٍ مما يحصلون عليه من رسوم العضوية. بالإضافة إلى الدوريات العامة الكبيرة، والدوريات المتخصصة الصغيرة، توجد بعض الدوريات التي يُتاح للأطباء الوصول إليها مجانًا، والتي تُموَّل بالكامل من عائد الإعلانات. ولكي نكتشف ما إذا كان هذا الدخل له تأثير على المحتوى، في عام ٢٠١١ فحصتْ ورقةٌ بحثية كلَّ أعداد الدوريات الإحدى عشرة التي يقرؤها الأطباء الممارسون في ألمانيا — وهي مزيج من المطبوعات المجانية والتي يدفع الأطباء اشتراكًا للحصول عليها — ووجدت ٤١٢ مقالة بها توصية بأدوية معينة. كانت النتائج متطرفةً للغاية؛ الدوريات المجانية التي تُموِّلها الإعلانات «توصي حصريًّا تقريبًا باستخدام الأدوية المعلن عنها». وفي الوقت نفسه، الدوريات التي تُموَّل بالكامل من خلال رسوم الاشتراك «تميل إلى التوصية بعدم استخدام الأدوية نفسها».93

الإعلانات ليست الوسيلة الوحيدة لتمويل الدوريات الأكاديمية من خلال شركات الأدوية؛ فهناك العديد من الوسائل الأخرى، التي بعضها لا يكون ظاهرًا على الفور؛ فكثيرًا ما تنتج الدوريات «ملاحق»، وهي عبارة عن طبعاتٍ إضافية خارج العمل الطبيعي للدورية. وفي الغالب تكون هذه الملاحق تحت رعاية شركة أدوية، وتعتمد على العروض التقديمية التي تُقدَّم في أحد المؤتمرات أو الأحداث التي ترعاها، ويكون لها معايير علمية أدنى بكثيرٍ من تلك المتبَعة في الدورية نفسها.

ثم هناك «إعادة الطباعة»، وتعني طباعة الدوريات الأكاديمية لنُسَخ إضافية خاصة من أوراق أكاديمية مفردة وبيعها. بعد ذلك تُوزع هذه النسخ من قِبل مندوبي شركات الأدوية على الأطباء للترويج لأدويتهم، وتُشترى بكمياتٍ ضخمة؛ إذ يُنفق ما يصل إلى مليون دولار لشراء كمٍّ كبير من النسخ من ورقةٍ بحثية واحدة فقط. وهذه هي نوعية الأرقام التي تطارد خيال المحررين عندما يحاولون الاختيار بين تجربتين لنشر إحداهما. وقد صاغ ريتشارد سميث، المحرر السابق لدورية «بريتيش مديكال جورنال»، هذه المعضلة بقوله: «هل أنشر تجرِبةً تُدر أرباحًا تبلغ ١٠٠ ألف دولار، أم أضبط ميزانية نهاية العام بفصل أحد المحررين.»94
في بعض الأحيان، يمكن أن يصل المنطق الضمني وراء هذه الاختيارات إلى النطاق العام. على سبيل المثال، في تحقيقٍ أجرتْه مؤخرًا الهيئة المعنية بقواعد الممارسة الخاصة بالأدوية الموصوفة في المملكة المتحدة، رأت أن شركة بورينجر إنجلهايم كانت مسئولةً عن محتوى مقالةٍ تحوي مزاعم غير مقبولةٍ بخصوص دواء السكر الخاص بها الليناجليبتين، رغم أن المقالة من تأليف أكاديميَّين، وظهرت في دورية «فيوتشر بريسكرايبر» الأكاديمية التابعة لدار وايلي للنشر؛ لأنه «على الرغم من أن بورينجر إنجلهايم لم تدفع مقابل المقالة في حد ذاتها، فإنها دفعت فعليًّا مقابلها من خلال عقد اتفاقٍ لشراء ألفي نسخةٍ منها.»95
مع ذلك، في الأعم الأغلب، من الصعب حتى الحصولُ على الأرقام الأساسية الخاصة بهذا المصدر الضخم للدخل. وجد مشروع بحثي شاركتُ فيه أن أكبر طلبات إعادة الطباعة وأكثرها ربحًا تأتي في الغالب من صناعة الأدوية (بذلنا جهدًا كبيرًا في هذا المشروع ونشرنا نتائجه لتوِّنا في دورية «بي إم جيه»،96 رغم أنه كان من الممكن أن يُجرَى بسرعةٍ أكبر بالاستعانة بشركة كتابةٍ طبية تجارية تتولى عنا الأعمال المرهقة). لعلك كنت تتوقع هذه النتيجة البسيطة بالضبط، ولكن حدث شيء آخر أثناء هذه الدراسة، قد يجده الكثيرون أكثر أهمية؛ فقد طلبنا من جميع الدوريات الرائدة في العالم معلوماتٍ عن دخْلها من طلبات إعادة الطباعة، ولكن لم تكن أي دورية، بخلاف «بي إم جيه» و«ذا لانست»، على استعدادٍ لإعطائنا أيَّ بياناتٍ على الإطلاق؛ قالت دورية «جورنال أوف ذي أمريكان مديكال أسوسييشن» إن هذه المعلومات سرية، وقال نائب رئيس قسم النشر في دورية «آنالز أوف إنترنال مديسين» إنهم لا يملكون المصادر اللازمة لتوفير هذه المعلومات، وقال المدير الإداري للنشر بدورية «نيو إنجلاند جورنال أوف مديسين» إن إخبارنا بهذه المعلومات يتعارض مع ممارسات العمل الخاصة بهم؛ لذا فإن هذا المصدر الضخم للدخْل من صناعة الأدوية، الذي يُدفع لحراس المعرفة الطبية، يبقى سِريًّا.

هل توجد أي أدلةٍ تُبيِّن أن الدوريات من المرجَّح أن تنشر الدراسات التي تُموِّلها صناعة الأدوية، في حالة المقارنة العادلة؟

لم تُدرس هذه القضية إلا نادرًا — لأن بحث هذا المجال بأكمله، كما يجب أن نُذكِّر أنفسنا دائمًا، لم يكن يومًا من أولويات الممولين — ولكن يبدو أن الإجابة عن هذا السؤال هي نعم. حللتْ ورقة بحثية نُشرت في عام ٢٠٠٩ كلَّ الدراسات التي نُشرت على مصل الأنفلونزا97 (رغم أنه من المنطقي أن نزعم أن نتائجها قد تصلح لمجالات بحثٍ أخرى)، وبحثت الورقة ما إذا كان مصدر التمويل يؤثر على جودة الدراسة ودقة مُلخَّصها ومكانة الدورية التي تُنشر فيها.

يقيس الأكاديميون مكانة أي دورية، سواءٌ كان ذلك صحيحًا أو خاطئًا، عن طريق «معامل التأثير» الخاصة بها: وهو مؤشر مدى إمكانية «الاستشهاد» بالأوراق البحثية التي تُنشر في هذه الدورية، في المتوسط، أو «الإشارة» إليها من قِبل الأوراق البحثية الأخرى المنشورة في دورياتٍ أخرى. كان متوسط معامل تأثير الدوريات للدراسات الاثنتين والتسعين المُموَّلة من قِبل الحكومة ٣٫٧٤، وارتفع على نحوٍ كبير ليصل بالنسبة إلى الدراسات الاثنتين والخمسين التي موَّلتها الصناعة كليًّا أو جزئيًّا إلى ٨٫٧٨؛ وهذا يعني أن الدراسات التي تُموِّلها صناعة الأدوية كان من المرجَّح أكثر أن تُنشر في الدوريات الأكبر والأعلى مكانة.

هذا اكتشاف مهم، نظرًا لعدم وجود تفسيرٍ آخر له؛ فلم يكن هناك اختلاف في الدقة المنهجية أو في الجودة بين الأبحاث التي تُموِّلها الحكومة والأبحاث التي تُموِّلها الصناعة. ولم يكن هناك اختلاف في حجم العينات المستخدَمة في الدراسات. وليس هناك اختلاف في الأماكن التي يرسل الباحثون المقالات إليها لنشرها؛ فالكل يريد أن ينشر في الدوريات الكبيرة المشهورة ويتجه إليها أولًا. وإذا رفضت، فإنهم يُجرِّبون الدوريات الأقل شهرة، إلى أن توافق دورية على نشر المقال. ومن الممكن أن الباحثين المُموَّلين من قِبل صناعة الأدوية كانوا أكثر إصرارًا أو أكثر جرأة؛ وربما أنهم عندما رُفضوا من قِبل دوريةٍ كبيرة، قدَّموا مقالاتهم لدورياتٍ أخرى مساوية لها في المكانة. وربما استطاعوا أن يفعلوا ذلك بسرعةٍ أكبر من هؤلاء الذين لم يحصلوا على تمويلٍ من الصناعة، لأنهم كانوا يتمتعون بمساعدةٍ إدارية من كُتابٍ محترفين للتعامل مع البيروقراطية المرهقة لنظام التقديم الخاص بكل دورية، وتحمَّلوا التأخير الطويل في النشر الناجم عن هذه الاستراتيجية. أو ربما أن الدراسات المُموَّلة من الصناعة مفضلة ببساطةٍ من قِبل المحررين.

أيًّا كان الوضع، فالنشر في دوريةٍ ذات معامل تأثير عالٍ يُعَد ميزةً كبيرة، لعدة أسباب؛ أولًا: يمنحك مكانةً أعلى ويدل ضمنًا على أن بحثك ذو جودةٍ أعلى. ثانيًا: الأوراق البحثية التي تُنشر في دورياتٍ كبيرة يزداد احتمال قراءتها. وكما سبق أن رأينا، تُعَد نظم نشر المعرفة التي نستخدمها مخصصةً لأغراضٍ معينة وعتيقة، وتستند إلى منصاتٍ عمرها قرون، حيث يُقدَّم فيها العلم في صورة مقال، ويُطبع على الورق، دون آليةٍ واضحة لتوصيل المعلومة المناسبة إلى الطبيب المناسب في الوقت المناسب. وفي عالمٍ يتسم فيه البناء المعلوماتي الطبي بالتصدُّع الشديد، يُعَد مجرد الوصول إلى القارئ ميزةً كبيرة جدًّا.

يقودنا ذلك إلى نتيجةٍ نهائية محزنة؛ ففي الطب، المظاهر مهمة؛ فمظهر دراسة مستقلة، ومظهر الكثير من الأوراق البحثية الفردية التي تقول جميعًا الشيء نفسه، يمكن أن يمثل دليلًا وجيهًا على صحة ما ورد بها في عقول الأطباء المشغولين الذين يصفون الأدوية. وقد رأينا كيف يمكن أن تُكتب الأوراق البحثية الأكاديمية الفردية بواسطة كاتبٍ خفي. ولكن في عام ٢٠٠٩ كشفت دعوى قضائية في أستراليا تورطتْ فيها شركة ميرك عن لعبةٍ أكثر غرابة.

كانت إلزفير، وهي دار نشر أكاديمية دولية محترمة، تُنتج، بالنيابة عن شركة ميرك، نطاقًا كاملًا من الدوريات، كمشروعاتٍ إعلانية لهذه الشركة وحدها. هذه المطبوعات كانت تبدو مثل الدوريات الأكاديمية، وتُقدَّم كدوريات أكاديمية، وتُنشر بواسطة دار نشر الدوريات الأكاديمية إلزفير، وتضم مقالاتٍ أكاديمية. ولكنها كانت تضم مقالاتٍ معادةً طباعتُها فقط أو ملخصاتٍ لمقالات أخرى، كلها تقريبًا تتناول أدوية شركة ميرك. على سبيل المثال، في العدد الثاني من دورية «أوستراليجن جورنال أوف بون آند جوينت مديسين» كانت تسع مقالات من التسع والعشرين مقالة عن عقَّار الفيوكس الذي تُنتجه شركة ميرك، واثنتا عشرة مقالة من المقالات الباقية عن الفوساماكس، وهو عقَّار آخر تُنتجه شركة ميرك. وقدمت كل هذه المقالات استنتاجاتٍ إيجابية، وكان بعضها غريبًا، بما في ذلك مقالة مراجعة تضمَّنت مرجعين فقط.

إلى جانب «الدوريات» المتخصصة، أنتجت إلزفير دوريةً تستهدف أطباء الأسرة، والتي كانت تُرسَل إلى كافة الأطباء الممارسين في أستراليا. مرةً أخرى، بدت هذه الدوريات مثل الدوريات الأكاديمية، ولكنها في الحقيقة لم تكن سوى مادةٍ ترويجية لمنتجات شركةٍ واحدة.

في بيانٍ نُشر في مجلة «ساينتيست» بعد كشف النقاب عن واحدةٍ فقط من هذه الدوريات، حاولت إلزفير الدفاع عن نفسها قائلة إنها «لا تَعتبر … تجميع عددٍ من المقالات المُعاد طبعها معًا «دورية».» وكان هذا الدفاع متفائلًا، في أفضل الأحوال. نحن نتحدث عن مجموعةٍ من مقالات الدوريات الأكاديمية، منشورة بواسطة دار نشر الدوريات الأكاديمية إلزفير، في شكل وتنسيق دوريةٍ أكاديمية، وتحمل اسم دورية أكاديمية: «أوستراليجن جورنال أوف بون آند جوينت مديسين». وبعد ذلك اكتُشف أن إلزفير كانت تُنتج ست دورياتٍ بهذا الشكل، كلها برعاية الصناعة.98 وفي النهاية، أصدر الرئيس التنفيذي لإلزفير مايكل هانسن بيانًا يعترف فيه بأن تلك المطبوعات صُنعت لتبدوَ مثل الدوريات، ولم يُفصح عن حقيقتها.99

كما رأينا، ووفقًا للتقديرات، تستغرق قراءة آلاف المقالات الأكاديمية ذات الصلة بمجال الممارسة العامة فقط ستمائة ساعة شهريًّا؛ لذلك يكتفي الأطباء بتصفُّح المقالات سريعًا، أو يأخذون طرقًا مختصرة، ويعتمدون على الملخصات، أو يقومون بما هو أسوأ. العواقب الواضحة والمتوقَّعة لهذه الدوريات التي كانت تنشرها ميرك — ولكل وسائل التشويه الأخرى التي شاهدناها، بدايةً من الإعلانات، ومندوبي شركات الأدوية، وحتى الكتابة الخفية، وغيرها من وسائل التشويه — هي زرع صورة مضللة للأبحاث التي أُجريت على هذه الأدوية في ذاكرة الأطباء.

يُنفَق ما يصل إلى ربع عوائد صناعة الأدوية على التسويق، وهو مبلغ يكاد يقترب من المبلغ الذي يُنفَق على البحث والتطوير، وكل هذا يأتي من الأموال التي ندفعها مقابل الأدوية. نحن ندفع فرقَ سعرٍ كبيرًا للغاية، بحيث يمكن إنفاق عشرات المليارات من الجنيهات الإسترلينية كل سنةٍ لإنتاج مواد تسويقية تُربك الأطباء فعليًّا، وتُقوِّض دعائم الطب المستند إلى أدلة. ولا يسعنا إلا أن نقول إن هذا وضعٌ غاية في الغرابة.

(٩-١) ما الذي يمكن عمله؟

  • (١)

    ينبغي أن تُعلِن الدوريات عن كل عوائد الإعلانات التي تحصل عليها سنويًّا من كل شركة أدويةٍ على حِدَة، وفي كل إصدارٍ منها.

  • (٢)

    ينبغي أن تُعلِن الدوريات عن عدد جميع طلبات إعادة الطباعة بأثرٍ رجعي لكل الأوراق البحثية في نهاية كل عام، مُبيِّنة الدخْل الناتج من كلٍّ منها. وبالنسبة إلى كل ورقةٍ جديدة خاصة بشركة أدوية، يجب أن تُصرِّح بالمبلغ الذي حصلتْ عليه قبل ذلك مقابل طلبات إعادة الطباعة الخاصة بهذه الشركة (ويجب التصريح بأي طلبات إعادة طباعة قبل النشر في المقالات، على الرغم من أن تنفيذ مثل هذه الرقابة، حسب تصوُّري، قد يُقلل عدد طلبات إعادة الطباعة قبل النشر).

  • (٣)

    ينبغي أن يُفصِح المحررون دون ذكر أسمائهم عن كل الحالات التي مُورس فيها الضغط عليهم لأسبابٍ تجارية.

  • (٤)

    ينبغي أن يُعلِن المحررون وكبار مسئولي الدوريات عن أي تضارُب مصالح، وعن مصادر تمويلهم إذا كانوا أكاديميين، وما إلى ذلك.

  • (٥)

    ينبغي إجراء المزيد من الأبحاث لفحص ما إذا كان الدخل الناتج عن الإعلانات وعن إعادة الطباعة له تأثير على قَبول الدوريات للأوراق البحثية.

(١٠) الأنشطة التعليمية التي تُقدِّمها صناعة الأدوية

في بداية هذا الفصل، طرحتُ لك خاطرة لعلها قد أثارت الرعب لديك، وهي أن معظم الأطباء الكبار الذين يعملون اليوم تخرَّجوا في ستينيات القرن الماضي. أما طلاب الطب اليوم فسوف يتخرجون وهم في عمر الرابعة والعشرين، ويعملون لمدة خمسة عقود. وعندما تكون في كلية الطب، يخبرونك بالعلاجات الأفضل في المحاضرات والكتب الدراسية، ثم يختبرونك فيها. وبعد سنواتٍ قليلة أنت لا تزال تخضع لاختباراتٍ متخصصة، وتتدرب في عالَمٍ آمِن ومحدود، مع أشخاصٍ أذكياء يُدرِّسون لك بطريقةٍ تفاعلية. ثم فجأة، تصبح وحدك، تُشخِّص الأمراض للمرضى وتؤدي دورك بمفردك. وتجد أن عالم الدواء يتغير من حولك دون أن تشعر، على مدار عقود؛ فتُبتكر فئات جديدة كاملة من العقاقير، وتظهر طرق جديدة بالكامل لتشخيص الأمراض، وأيضًا أمراض جديدة تمامًا. ولكن لا أحد يضع لك اختبارًا، ولا أحد يعطيك قائمةً بما ينبغي أن تقرأ، ولا يخبرك أستاذك بما يجب عمله وكيفية عمله. ستجد نفسك وحيدًا.

الأطباء في حاجةٍ دائمة إلى معرفة الأدوية الجديدة، ولكننا نتركهم يتعرَّفون عليها بأنفسهم. والتعليم المهني الخاص باهظ التكاليف — حيث يتكلف مئات أو آلاف الجنيهات الإسترلينية مقابل كل دورةٍ دراسية — لذلك يميل الأفراد إلى عدم دفع تكاليفه بأنفسهم. وأيضًا الدولة لا ترغب في تحمُّل تكاليفه؛ لذلك تتولى صناعة الأدوية دفع تكاليفه.

تنفق وزارة الصحة بضعة ملايين من الجنيهات الإسترلينية سنويًّا لتوفير معلوماتٍ مستقلة عن الأدوية للأطباء. وتُنفِق صناعة الأدوية عشرات المليارات لتوفير معلوماتٍ متحيزة عنها. ويؤدي ذلك إلى موقفٍ غريب: تعليم الأطباء المستمر يُموَّل، بنحوٍ شبه حصري، من قِبل صناعة الأدوية التي يشترون منتجاتها بالمال العام، والتي ثبت مرارًا وتكرارًا تضليلها لهم.

في الواقع، في المملكة المتحدة، يُجبَر الأطباء حاليًّا على جمع نقاط التعليم الطبي المستمر، التي تُحسب كل عام. ولكن قُيِّد هذا منذ التغييرات التي حدثت في المجلس الطبي العام بسبب ممارس عام اسمه هارولد شيبمان، اكتُشف أنه سفاح، يقتل السيدات العجائز بإعطائهن جرعاتٍ زائدةً من المورفين. وفيما يُشبه لعبة غريبة من التداعيات، أدَّى وضع مجموعةٍ من الضوابط الجديدة، صُممت لمنع الأطباء من قتل الناس، في الحقيقة إلى إيقاع الأطباء فريسةً للنشاط الترويجي الباهظ التكلفة الذي ترعاه صناعة الأدوية؛ حيث يُضلَّلون بشأن فوائد الأدوية الغالية الثمن؛ مما يؤدي في النهاية إلى الإضرار بالمرضى.

والتصميم الأساسي للأنشطة التعليمية التي تُقدِّمها صناعة الأدوية للأطباء بسيط؛ يُحدَّد الأطباء المناصرون بالفعل لأدوية شركةٍ معينة من قِبل مندوبي هذه الشركة المحليين، ثم يُمنحون منصةً للتعبير عن رأيهم هذا. وتفصيلًا، يمكن أن تأخذ هذه العملية أشكالًا مختلفة؛ ففي بعض الأحيان تدفع الشركة من أجل قيام طبيبها المفضَّل بالحديث أمام غيره من الأطباء المحليين. وإذا ثبتت كفاءته في هذا الشأن، فإنها تدفع له مقابل الحديث أمام أطباء آخرين أكثر بُعدًا. وإذا كان الطبيب كبيرًا بدرجةٍ معقولة، أو مؤثرًا، أو يتمتع بسِجلٍّ أكاديمي مُشرِّف، فإنها تدفع له مقابل الذهاب إلى المؤتمرات، أو إعطاء محاضرات حول العالم. وفي بعض الأحيان تكون هذه المحاضرات جزءًا من جلسات المؤتمرات، ولكن في أحيانٍ أخرى تكون عبارة عن نشاطٍ منفصل تمامًا من أنشطة الصناعة، له طابع مخيف وغامض.

في الواقع، يجدر بنا أن نذكر أن «المؤتمر الطبي» قد يظنه معظم الناس في الصناعات الأخرى «مَعرضًا تجاريًّا»، ولعل من الغريب ألا نُطلق عليه ذلك الآن في الطب من بعض الجوانب؛ فتعج الرَّدهة المؤدية إلى قاعة المحاضرة بالأكشاك الترويجية التي توزع فيها منتجات لطيفة، وباللافتات الضخمة المبهجة الألوان التي تعلن عن منتجاتٍ مختلفة، وبمندوبي شركات الأدوية الجذابين الذين يظهرون في طريقك من حيث لا تدري ليدخلوا معك في نقاشٍ حول منتجاتهم. وهذا بالضبط ما تبدو عليه المعارض التجارية، رغم أنه من السهل في بعض الأحيان ألا ننتبه إلى العلامات الدالة على ذلك.

مؤخرًا وجدت نفسي آكل بعض السلمون في مؤتمرٍ مُمِل للأطباء في كارديف، بالخارج قُرب اللافتات الأكاديمية. كان السلمون رائعًا، ولكنني لاحظت تدريجيًّا أنني أقف وآكل في منطقةٍ منفصلة مؤقتًا نوعًا ما، يدل عليها تغيير في لون السجادة، وبعض اللافتات الترويجية ذات الألوان المبهجة. اقتربتْ مني سيدة جذابة مبتسمة ترتدي بذلة، وسألتني عن مكان عملي، وما إذا كنت أتعامل مع مرضى قد يستخدمون عقَّار الشركة التي تعمل فيها؛ وعندئذٍ فقط اكتشفت صاحب الطعام الذي كان في فمي. كان الطعام مخصصًا لأشخاصٍ يحضرون بعض المحاضرات الخاصة، التي تُموِّلها شركة أدوية، في جلسةٍ موازية، ويتحدث فيها متحدثو الشركة المختارون. لم يكن ثَمَّةَ أي دراما، ولا وقاحة؛ حيث كانت مندوبة الشركة سعيدةً بالدردشة معي، وكان الطعام حقًّا رائعًا. كل ما هنالك أنها أرادت معلومات الاتصال الخاصة بي.

المتحدثون المختارون للحديث في هذه الأحداث هم «رواد الرأي المؤثرون» الذين تحدَّثنا عنهم من قبل، وهذا مشهد غريب، ليس فقط للجمهور، ولكن أيضًا لرواد الرأي المؤثرين أنفسهم؛ فلا أحد مضطر لأن يُغير وجهة نظره مقابل المال، في صورةٍ صريحة للفساد، رغم أن هذا ممكن الحدوث. في الأغلب الأعم هؤلاء الأشخاص يقولون ببساطةٍ رأيَهم الفعلي في الدواء. ولكن الآراء المتحيزة للصناعة تُمنَح منصة، وميكروفونًا، وعارض شرائح جيدًا؛ في حين أن الآراء الأقل تحيُّزًا للصناعة لا تُقدَّم لها المساعدة للتعبير عن نفسها. بهذه الطريقة، وكذلك بإخفاء النتائج السلبية كما ذكرنا، تُرسم صورة متحيِّزة للآراء والأدلة الإجمالية، ولكن دون أن يفعل أي طبيب أو أكاديمي أيَّ شيءٍ يمكن اعتباره مخالفًا للأخلاقيات المهنية.

لديَّ أصدقاء مُقرَّبون، في نفس عمري تقريبًا، ينتهون لتوِّهم من أعمال البحث ويَشرعون في أولى وظائفهم الاستشارية في مجال الطب، ويُلقُون خطاباتٍ مدفوعة الأجر كروَّاد رأيٍ مؤثرين. بالنسبة إليهم، إنهم لا يقومون بذلك من أجل المال؛ لأن المقابل الذي يحصلون عليه في الغالب ليس أفضل من العمل يومًا إضافيًّا بأجر طبيب نائب. كما لا يقومون به من أجل المزايا الأخرى، مثل التدريب المتميِّز في أماكن أنيقة على كيفية كتابة وتقديم عرض تقديمي ناجح. سوف أقتبس كلام صديقةٍ سابقة لي هنا، وآسف إذا كان هذا يبدو غريبًا، ولكنني طبيب؛ لذا يحدث هذا النوع من النشاط من جانب روَّاد الرأي المؤثرين أمامي طوال الوقت. وفيما يلي ما قالته لي هذه الصديقة: «لا تهمني كل تلك المزايا. أنا أفعل ذلك لأنني أقضي بعض الوقت مع عمالقة مجالي، سواءٌ في غرفة المتحدثين بمؤتمرٍ ما، أو في فندقٍ أتعلم فيه كيفية عمل عرضٍ تقديمي جيد. أنا في السادسة والثلاثين من عمري، وأتناول الشراب مع الناس الذين يكتبون الإرشادات الإكلينيكية! وليست هناك أي وسيلةٍ أخرى أفعل بها ذلك، إلا إذا كنت من روَّاد الرأي المؤثرين.»

هذا ليس أمرًا غير معتاد؛ ففي أغلب الأحيان، تكون في المؤتمرات حفلة مسائية فخمة تُنظمها شركة ما، ولا يُدْعى لتلك الحفلة إلا الأشخاص الذين تعرفهم الشركة وتحبهم. وإذا ذهبت إلى هذه الحفلة، فستتمكن من مقابلة أشخاصٍ مهمين ومؤثرين؛ وإذا لم تذهب، فلن تقابل أحدًا، وهذا يمكن أن يكون له تأثير ضارٌّ على المؤتمرات بنحوٍ عام؛ لأنه يؤدي إلى فصل الشخصيات الأهم بعيدًا عن الباقين. لديَّ صديق يشكو من أنه منذ ابتكار الأمصال للمرض الذي يعمل عليه (والذي يوجد غالبًا في العالم النامي) أصبحت المؤتمرات تُعقد فجأةً في فنادق أغلى بكثير، ومعظم الشخصيات المهمة تختفي في الأمسيات لتذهب إلى مطاعمَ باهظةٍ على حساب شركات الأدوية. أما في السابق — هل أنا متفائل أكثر من اللازم هنا؟ — فكانوا يقضون أمسياتهم مع صغار الباحثين.

هل محتوى هذه الحلقات التدريبية التي تُموِّلها صناعة الأدوية متحيِّز من الناحية المنهجية؟ تبنَّت إحدى الدراسات أسلوب «التسوُّق الخفي»، بإرسال أشخاصٍ لحضور دورتين خاصتين بالتعليم الطبي المستمر تُموِّلهما الصناعة حول حاصرات قنوات الكالسيوم، وهي فئة من العقاقير المستخدَمة لعلاج ضغط الدم.100 عمليًّا، تُنتِج الكثير من الشركات نسختها من هذه العقاقير، وكان يوجد دورتان تدريبيتان تحت رعاية الصناعة عن هذه العقاقير، الفرق بينهما سنة؛ الأولى عن عقَّار شركة أدويةٍ ما، والثانية عن عقَّار شركةٍ أخرى. وذهب الباحثون إلى الدورتين، وسجَّلوا كل مرةٍ ذُكر فيها العقَّاران، سواءٌ على نحوٍ إيجابي أو سلبي أو محايد. في كل دورة، كان عقَّار الشركة الراعية يُذكر مراتٍ أكثر، وعلى نحوٍ إيجابي أكثر؛ الإشارات الإيجابية كانت ثلاثة أضعاف السلبية. وعندما كان يأتي ذكر عقَّار الشركة المنافسة، يصبح الأمر أكثر تعقيدًا؛ في الدورة الأولى، كان يُشار إليه على الأرجح بأسلوبٍ سلبي، وفي الثانية، كانت الإشارات على الأرجح حيادية. وفي العبارات القليلة التي تقارن بنحوٍ مباشر بين عقَّار الشركة الراعية وعقَّار المنافس، عادةً ما كان المحاضر يقول إن عقَّار الشركة الراعية هو الأفضل.
كان لدى الجامعة التي أشرفتْ على هاتين الدورتين سياسة واضحة حيال إقصاء أي آراءٍ متحيِّزة. ومن الواضح أن هذه السياسة لم تنجح. هذه السياسات لا تنجح؛ ولهذا أنا حتى لا أضعها في اعتباري، إلا إذا وجدتُ دليلًا قويًّا على أنها تُتبع. في دراسةٍ أخرى مكمِّلة للدراسة السابقة، تابع الباحثون أنماط وصف الأطباء بعد حضور دورةٍ تدريبية خاصة بالتعليم الطبي المستمر تحت رعاية الصناعة، أيضًا بخصوص أدوية ضغط الدم.101 هذا البحث وجد أن الأطباء، بعد حضورهم الدورة التدريبية، زاد وصفهم لدواء الشركة الراعية.

هل هاتان الدراستان كاملتان؟ لا، ولكن فقط لأن بهما عيبًا واحدًا؛ فقد أُجريتا منذ خمسةٍ وعشرين عامًا، ولم يُجرِ أحد دراسةً مشابهة منذ ذلك الحين.

هذا أمر غريب بالنسبة إليَّ. لقد ثبت أن الأطباء الكبار في المهنة كانوا يتلقَّون أموالًا لإلقاء خطابات، يمكننا وصفها بأنها عمليًّا خطابات ترويجية، تحت قناع النشاط التعليمي، وثبت أيضًا أن هذا المحتوى المشوَّه غيَّر سلوك وصف الأدوية، وبعد ذلك، لم نُحرك ساكنًا ولم نفعل أي شيءٍ حيال هذا الموضوع ولم نتابع دراسته. تقول الصناعة، دون أي دليل، إن كل شيءٍ قد تغير. ولا أرى أي سببٍ على الإطلاق يجعلني أُصدق هذا الادعاء. هل ستدفع شركة أدوية حقًّا لأحد رواد الرأي المؤثرين لكي يتجول في أنحاء البلد، بتكلفةٍ عالية جدًّا، ليخبر الأطباء أن دواءً رخيصًا ما انتهت فترة براءة اختراعه هو العلاج الأفضل والأكثر فاعليةً مثلًا لضغط الدم المرتفع؟ إن الصناعة تَعتبر هذا النشاط ترويجيًّا؛ ولهذا السبب تدعمه وتُموِّله. في أي دائرةٍ طبية تقريبًا، ستجد حكاياتٍ عن استشاريين محليين متحيزين يُلقُون خطاباتٍ كهذه ويُفضلون على الدوام أدوية شركةٍ معينة. وترْك هؤلاء دون رقابة، ودون حتى إجراء بحثٍ يتبنَّى أسلوب «التسوُّق الخفي» لمراقبة المحتوى الذي يخبرون به الأطباء؛ فضيحة جماعية.

وهذه الجلسات التدريبية ليست حتى حول فوائد أدويةٍ معينة فحسب. على سبيل المثال، في السنوات الأخيرة وظَّف مصنعو عقَّار الأولانزابين المضاد للذهان محامين لإعطاء جلساتٍ تعليمية للأطباء.102 هذه الجلسات ليست حول الدواء، بل هي لطمأنة الأطباء على أنه من غير المرجح أن يُلاحَقوا في المحاكم بسبب آثار العقَّار الجانبية.
إذًا، ما الحجم الحقيقي لهذا المشهد؟ العجيب أنه على الرغم من وجود عملٍ مكثف يوثق نشاط رواد الرأي المؤثرين والتعليم الطبي المستمر في الولايات المتحدة، فإنه يوجد عدد قليل جدًّا من الأرقام المتاحة الخاصة ببريطانيا؛ نظرًا لتشريعاتنا التي تدعو للسرية. وكما هي الحال مع مندوبي شركات الأدوية، يتوقف الأمر في الغالب على الثقافة؛ فبعض الأطباء والمستشفيات يشاركون طوال الوقت في الأحداث التعليمية التي تتم تحت رعاية الصناعة، في حين أن بعضهم لا يفعلون ذلك أبدًا، ويرَوْن أن الفكرة كلها مدعاة للسخرية والضحك. أستطيع أن أخبرك أنه أمر عادي جدًّا أن تجد في مؤتمرٍ تديره كلية ملكية قسمًا تحت رعاية الصناعة يُقدِّم أطعمة فاخرة وجلساتٍ موازيةً من المحاضرات يُلقيها أطباء وأكاديميون تَدفع أجرَهم الشركاتُ الراعية. وأستطيع أن أخبرك أن تكلفة سفريات الأصدقاء والزملاء والفنادق التي يقيمون فيها ورسوم تسجيلهم عادةً ما تدفعها شركات الأدوية. وأستطيع أن أخبرك أن الأحداث المحلية الضيقة النطاق التي ترعاها شركات الأدوية، ويُلقي فيها رواد الرأي المؤثرون خطاباتٍ حول موضوعٍ ما وعقَّارٍ ما، شائعة الحدوث (وهؤلاء المتحدثون يبدو أنهم دائمًا ما يُفضلون عقَّار الشركة الراعية). ولكن في أوروبا لدينا بيانات ناقصة للغاية.103
في الولايات المتحدة، تهتم الحكومات بدرجةٍ أكبر بالشفافية؛ نتيجةً لذلك، نستطيع مشاهدة أنشطةٍ أكثر بكثيرٍ مما نشاهده في المملكة المتحدة، وليست هناك أسباب وجيهة تدعونا لأن نعتقد أن أنشطة تسويق الصناعة هناك مختلفة بأي نحوٍ عنها في المملكة المتحدة؛ لذا فنحن نعلم أن عشرات المليارات من الدولارات تُنفَق من قِبل الصناعة على تسويق العقاقير في أمريكا، ويذهب ١٥ بالمائة منها فقط للتسويق للمرضى، رغم أن الإعلانات التليفزيونية للأدوية مسموح بها هناك. ونحن نعلم أن أولويات الإنفاق لديهم تعكس في الغالب الأبحاث التي يُجرونها حول أنشطة التسويق الأكثر نفعًا بالنسبة إليهم؛ لذلك من الواضح أن التسويق للأطباء فعَّال؛ ففي عام ٢٠٠٨ أعلن مجلس اعتماد التعليم الطبي المستمر أن شركات التعليم الطبي المستمر — وهي الشركات الخاصة التي تعمل كوسيط بين صناعة الأدوية والأطباء — قامت بمائة ألف نشاطٍ تعليمي، ما يصل لأكثر من ٧٦٠ ألف ساعة إجمالًا.104 ودفعت الصناعة على نحوٍ مباشر مقابل أكثر من نصف عدد هذه الساعات.
إذا كنت تظن أن الولايات المتحدة بلد مختلف تمامًا عن بريطانيا، يمكننا أن نتحدث عن أوروبا. في فرنسا، في عام ٢٠٠٨، كان ثلاثة أرباع أنشطة التعليم الطبي المستمر مُموَّلة من قِبل صناعة الأدوية، وثلثا الموفرين المعتمدين لهذه الأنشطة الذين يبلغ عددهم ١٥٩ يتلقَّون أموالًا من الصناعة.105 وفي ألمانيا، أجرى أحد الباحثين استقصاءً دون ذِكر أسماء المشاركين فيه لأعضاء جمعيةٍ طبية كبيرة يحضرون مؤتمرًا دوليًّا، وأقنع ٧٨ بالمائة منهم بالإجابة على الاستقصاء.106 وقال ثلثا المشاركين إنهم حصلوا على أجرٍ من شركة أدوية لحضور المؤتمر، وقال معظمهم إنهم ما كانوا ليتمكنوا من السفر لحضور هذا المؤتمر دون هذا المال، وقال ثلثا المشاركين إنهم ليس لديهم أي تحفظاتٍ أخلاقية على أخْذ هذا المال. بالمثل، كانوا على يقينٍ من أن هذا لن يؤثر على سلوك وصف الأدوية الخاص بهم. وبالطبع كانوا مخطئين، كما رأينا؛ فالأطباء الذين يحضرون مؤتمرًا تُموِّله شركة أدوية يزيد احتمال وصفهم لأدوية هذه الشركة في المستقبل وطلبهم لها.
وعندما سُئلتْ شركات الأدوية عن توجهاتها ومخاوفها في الدراسة الألمانية نفسها، لم تُعبِّر سوى واحدة فقط عن مخاوف أخلاقية، ولكن لم يشارك في الدراسة سوى ٢٠ بالمائة فقط من الشركات. ربما كان مسئولوها لا يرغبون في التحدُّث على الملأ، ولكن من الفحص السريع لأدبيات صناعة الأدوية يمكننا أن نحصل على صورةٍ أوضح قليلًا للطريقة التي يرَوْن بها رعاية هذه الأحداث التعليمية. الاقتباس التالي من مجلة «فارماسوتيكال ماركت يوروب» الخاصة بصناعة الأدوية، ويتحدث عن كيفية حصول شركات التعليم الطبي المستمر على عملها. مرةً أخرى، هذا ليس دليل إدانة، بل هو واقع يومي يُمثِّل كيفية رؤية الصناعة لهذه الأنشطة التعليمية:
الأغلبية الساحقة من دعم التعليم الطبي المستمر في أوروبا ما زالت تأتي من صناعة الأدوية. نظريًّا، الجميع يستطيع أن يُقدِّم الدعم، ولكن كما هي الحال في أي دعمٍ مهما قيل إنه لن يؤثر في قرارات الأطباء، لن يُقدِّم الدعمَ لهذا التعليم إلا الشركةُ التي ستستفيد أكبر استفادة منه. والإصرار على أن تدعم شركات الأدوية التعليم في مجالاتٍ لن تعود عليها بالفائدة … لن ينال أي استحسان.107
بالطبع هناك تشريعات من أجل محاولة منع الممارسات الخاطئة، ولكن هذه التشريعات تختلف من مكانٍ لآخر حول العالم، ومن الشائع، كما نرى في أحيانٍ كثيرة، أنها تُنتهك ويحدث تجاهل لها؛ فالنرويج بلد غني، ويتمتع بقطاعٍ عام كفء، ومحظور على صناعة الأدوية هناك أن تُموِّل أي نشاطٍ من أنشطة التعليم الطبي المستمر، سواءٌ على نحوٍ مباشر أو غير مباشر، دون أي مشاكل تُذكر. وفي المملكة المتحدة، يُسمح لصناعة الأدوية بأن تدعم جميع أنشطة التعليم الطبي المستمر. أما في الولايات المتحدة فهناك العديد من التشريعات والإرشادات، التي تشتمل على الثغرات المعتادة. في عام ٢٠٠٧، على سبيل المثال، أشارت لجنة الشئون المالية بمجلس الشيوخ إلى أن شركات الأدوية ليست «ملزَمة» باتباع هذه الإرشادات، وأنه لم تضع أيُّ هيئة أيَّ مراقبين بين الجمهور لمعرفة ما يُدرس، كما لم تشارك في أيِّ تقييمٍ استباقي للمحتوى.108 وحتى إذا أُبلغ عن حصول أحد موفري التعليم الطبي المستمر على أموالٍ من الصناعة وتُحُقِّق من الأمر وأُلغي اعتماد هذا الموفر، يمكن أن يستغرق ذلك تسع سنوات.

كانت اللجنة واضحةً على نحوٍ مزْرٍ فيما يتعلق بسبب تمويل الصناعة لهذا النشاط؛ حيث قالت: «يبدو من غير المحتمل أن تُنفِق تلك الشركات المحنَّكة مثل هذه المبالغ الضخمة على مشروعٍ ما دون أن تنتظر أن تستعيده من خلال زيادة المبيعات. تؤكد التقارير الصحفية والمستندات المسرَّبة في القضايا والإجراءات التنفيذية الجبرية هذه الشكوك في بعض الحالات.»

إنهم يشيرون هنا إلى تيارٍ لا نهائي تقريبًا من المستندات الداخلية المسرَّبة من الدعاوى القضائية التي تكشف عن طريقة تفكير الصناعة وتخطيطها وتصرُّفها. ينطوي الكثير من هذه الدعاوى على شركات أدويةٍ تستخدم التعليم الطبي المستمر للترويج لاستخداماتٍ غير مُرخَّصة لأدويتها؛ لكي تُوسِّع نطاق وصفها لأمراضٍ أخرى لم تحصل على ترخيصٍ بعلاجها. اتُّهمت شركة وارنر-لامبرت باستخدام «المنح التعليمية المستقلة» لتمويل برامج التعليم الطبي المستمر التي دَرَّست للأطباء استخدام عقَّار النيورونتين الخاص بها — والمرخَّص فقط لعلاج الصرع — لحالاتٍ مَرضية مختلفة تمامًا عن الحالات التي حصل العقَّار على ترخيصٍ بعلاجها. ودفعت الشركة ٤٣٠ مليون دولار لتسوية الدعوى. أيضًا دفعت شركة سيرونو ما يربو على ٧٠٠ مليون دولار لتسوية دعاوى قضائية بأنها روَّجت عقَّار السيروستيم الخاص بها لاستخداماتٍ لم تحصل على ترخيصٍ بها، من خلال وسائل متعددة من ضمنها المنح التعليمية التي موَّلت «برامج تعليمية مستقلة». أجرت شركة ميرك دراسة داخلية مُعلَنة لتحديد «عائد الاستثمار» من مجموعات المناقشة التي يقودها أطباء، والذي سُرب في دعوى قضائية.109 وقدرت الدراسة أنه مقابل كل دولارٍ أنفقتْه الشركة على التدريس، حصلت على ما يقرب من دولارين عائدًا من جرَّاء وصف الأطباء الزائد لأدويتها.

عندما راجع مجلس اعتماد التعليم الطبي المستمر الشركات الموفرة للتعليم الطبي المستمر التي اعتمدها المجلس، وجد أن واحدةً من كل أربع شركات كانت تخرق إرشاداته علانيةً — ليس بطرقٍ ماكرة ومخفية، وإنما بوقاحةٍ دون حتى أن تحاول إخفاء الأمر. هذه الشركات كانت مُعتمَدة بالكامل لتدرس للأطباء، وسمحت للرعاة بالتأثير على القرارات المتعلقة بالمحتوى، وسمحت للرعاة باختيار المتحدثين، وعجزت عن الكشف عن تضاربات المصالح، واستخدمت على نحوٍ متكرر الاسم التجاري لعقَّار الشركة الراعية بدلًا من أن تذكر المادة الفعَّالة مستبعدةً كل العقاقير الأخرى المحتوية على المادة الفعالة نفسها، وغير ذلك. ولكن هذا ليس مفاجئًا، بل إنه من السخيف أن نتخيل عدم وقوع مثل هذه الانتهاكات؛ ففي سوقٍ كبيرة وتنافُسية وغالية، ما الشركات التي ستحصل على فُرصٍ أكبر للعمل من بين الشركات المقدمة للتعليم الطبي المستمر: هل هي تلك التي تحترم القواعد؟ أم تلك التي تُعطي لشركة الأدوية مرادها؟

الأغرب من ذلك ربما أن الأطباء أنفسهم يدركون أن محتوى الأنشطة التعليمية هذه متحيِّز. ومن بين هؤلاء — بنحوٍ خاص — الأطباء الذين يَقبلون هذه الأنشطة؛ ففي دراسةٍ تمت عام ٢٠١١، كان ٨٨ بالمائة من الأطباء الذين حضروا أنشطةً تعليمية برعاية شركة أدوية يعتقدون أن الدعم التجاري يَنتج عنه تحيُّز، ولكن ١٥ بالمائة فقط كانوا يعتقدون أنه من الواجب حظر هذه الدورات المجانية، وأغلبهم كانوا غير مستعدين لأنْ يدفعوا بأنفسهم مقابل التعليم الطبي المستمر.110 وقد نادت تقارير لكلٍّ من الجمعية الطبية الأمريكية ومعهد الطب ولجنة الشئون المالية بمجلس الشيوخ والجمعية الأمريكية لكليات الطب، وغيرها من الكيانات، بوقف الدعم التجاري للتعليم الطبي المستمر. ولكن حدث تجاهل لكل هذه التقارير.

الخلاصة هي أن الأطباء حول العالم — فيما عدا النرويج — يتعلمون أيُّ الأدوية أفضل بواسطة شركات الأدوية نفسها؛ فمحتوى الأنشطة التعليمية التي يخضعون لها متحيِّز؛ ولهذا السبب فقط تدفع الشركات تكلفتها. ولعقودٍ طويلة كان هناك من يقف ضد هذه الأنشطة ويُبيِّن تحيُّز محتواها ويكتب تقارير ضدها ويوضح أن الإرشادات غير الحاسمة تعجز عن ضبطها؛ ومع ذلك فهذه الأنشطة لا تزال قائمةً ومستمرة.

(١٠-١) ماذا تستطيع أن تفعل؟

  • (١)

    اسأل طبيبك إن كان يقبل الأنشطة التعليمية المُموَّلة من صناعة الأدوية.

  • (٢)

    إذا كنت طبيبًا، يمكنك أن ترفض قَبول أي أنشطةٍ تعليمية مُموَّلة من صناعة الأدوية، وترفض أيضًا التدريس فيها.

  • (٣)

    لا تخجل من أن تسأل زملاءك عما إذا كانوا يعتقدون أنه لا بأس من حضور الأنشطة التعليمية التي تُموِّلها صناعة الأدوية أو التدريس فيها، وأخبرهم عن الأبحاث والدعاوى القضائية التي تُثبت تحيُّز محتواها.

  • (٤)

    تُعَد المشاركة في دورات تعليمية مجانية ميزة عينية، يحصل بموجبها الطبيب على خدمة مهنية غالية؛ لذا، يجب إجبار الأطباء على التصريح علانيةً أمام زملائهم ومرضاهم بما إذا كانوا يقبلون تلك الدورات المُموَّلة من صناعة الأدوية أم لا. ويجب أن يضع الأطباء الذين يفحصون مرضى إعلانًا بارزًا في غرفة الانتظار بعياداتهم وعلى مكاتبهم، ينص تحديدًا على الشركات التي يقبلون منها أموالًا أو خدمات، والأدوية التي تنتجها هذه الشركة بالضبط.

  • (٥)

    من المحزن أن الأطباء لا يتطوَّعون بدفع آلاف الجنيهات الإسترلينية من أموالهم سنويًّا من أجل أنشطة التعليم الطبي المستمر الذي جعلتْه الحكومات إلزاميًّا خلال سنوات حياتهم العملية، ولكنها الحقيقة. ويجب أن تفكر الحكومات في وسائل لإجبار الأطباء على الدفع أو أن تدفع هي نفسها مقابلها من أموال الدولة. وليست هناك ضرورة توجب أن تتم هذه الدورات التعليمية في مراكز مؤتمرات عالية التكاليف.

(١١) ماذا يعني قَبول المال من الصناعة؟

ها نحن نصل إلى الصفحات الختامية، وما زال هناك بعض النقاط التي لم نعرضها بعد. يتمحور الكثير من المخاوف التي تطرقنا إليها في الصفحات السابقة حول فكرةٍ واحدة، وهي أن الأشخاص الذين يتلقَّون أموالًا من شركات الأدوية قد تكون لهم وجهات نظرٍ مختلفة عن هؤلاء الذين لا يفعلون ذلك. ربما تبدو لك هذه الفكرة حقيقةً واضحة، ولكن يوجد الكثير من الأشخاص الذين يُنكرونها بغضبٍ شديد، وهم يكتبون شيكًا جديدًا لمصاريف تدريب بعض الأطباء. وقبل أن نُنهيَ حديثنا، سوف أحاول فحص هذه المشكلة الأخيرة.

أولًا: يجب أن نكون واضحين بشأن معنى تضارُب المصالح. ينص التعريف الأشمل للمصطلح على أن لديك تضاربًا في المصالح عندما يوجد لديك نوع من المصلحة المالية أو الشخصية أو الفكرية قد يؤثر على آرائك، من وجهة النظر المنطقية لشخصٍ آخر؛ لذا فتضارب المصالح ليس سلوكًا، وإنما مجرد موقف، وأنت عندما تقول إنك كان لديك تضارب مصالح، فهذا لا يعني أنك وظفته لمصلحتك، ولكنه يعني ببساطةٍ أنك مررت بموقف فيه تضارُب مصالح، والجميع يَمرُّون بمثل هذه المواقف، بطريقة أو بأخرى، بِناءً على طريقة رسمك لحدود الأمر.

على سبيل المثال، أنا لا أقبل التدريب الطبي الذي ترعاه صناعة الأدوية، ولا أُجري أبحاثًا أو أقوم بأعمالٍ ترويجية لصالح صناعة الأدوية، ولا أُقابل مندوبي شركات الأدوية، ولم أكن يومًا من رواد الرأي المؤثرين، ولم أذهب في رحلة طيران مريحة على حساب شركة أدوية. بالنسبة إلى الأشياء البسيطة، الخاصة بالطب والعالم الأكاديمي، هذه قصة بسيطة. ولكننا إذا ما وسَّعنا النطاق إلى عالَم تضارُب المصالح غير المنضبط تمامًا الخاص بالكُتاب العلميين، فعندئذٍ تستطيع صناعةُ الأدوية أن تزعم أن لديَّ موقفًا أيديولوجيًّا — بأنهم مخادعون — وأنني أحقق ربحًا من وراء هذا الموقف. بالطبع، أنا أعتقد أنني أُقدِّم حججًا سليمة وعادلة، وأطرح آراءً واضحة غير متحيزة بناءً على الأدلة المستقاة من المراجعات المنهجية، كما أنني لا أعتقد أني سأبيع كتبًا أكثر عندما أبالغ في التأكيد على موقفي. ومع ذلك فهذا مثال على تضارُب المصالح، يُبيِّن أنه عبارة عن موقفٍ وليس سلوكًا.

يمكنك أيضًا أن تطرح وجهة النظر المقابلة. على سبيل المثال، لقد تلقيت شيكين لهما علاقة جزئية بصناعة الأدوية. منذ عَقدٍ من الزمن، وأنا في العشرينيات من عمري، رشَّحتْني صحيفة «ذا جارديان» لجائزة جمعية الكُتاب العلميين البريطانيين لعام ٢٠٠٣. وصلتُ ليلة حفل الجائزة وربحتُها، لكنني رأيت وأنا متجه إلى المسرح مترنحًا أن الجائزة كانت تحت الرعاية الجزئية لشركة جلاكسو سميث كلاين للأدوية، إلى جانب بعض الجهات العلمية المهيبة. أخذت الشيك حينها وأنا متذمِّر بعض الشيء. ثم في عام ٢٠١١، ألقيت خطابين مجانيين لجمعيات الكُتاب الخفيين، أوضحت فيهما كيف يضر عملهم المرضى. وأنا أُلقي الكثير من هذه الخطابات أمام الجماعات التي أنقد عملها — مثل الدجالين أصحاب العلاجات الزائفة والصحفيين والأكاديميين والعاملين في المهن الطبية الغاضبين وغيرهم — موضحًا الضرر الذي يقع نتيجة عملهم، وكثيرًا ما أعرض بعض القصص الجيدة من المنتمين إلى هذه المهن والذين يشعرون بالقلق مما يحدث فيها. وعندما طلب الكُتاب الخفيون إلقاء الكلمة نفسها للمرة الثالثة، في مكانٍ يبعد عن لندن بمسيرة يوم، اعتذرت وقلت إنني مشغول. فعرضوا عليَّ مالًا، فقبلته، وألقيت الخطاب نفسه مرة أخرى؛ فهل أنا عميل لدى الكُتاب الخفيين أو متواطئ معهم؟ أنا لا أعتقد ذلك، ولكنك قد تخالفني الرأي.

لذا فمن المهم، من وجهة نظري، أن نكون واضحين بشأن أهمية تضارب المصالح، ولكن في الوقت نفسه، نكون واقعيين وغير حادِّين. ولِنفهمَ مدى أهمية تضارب المصالح، فإننا نحتاج إلى دليلٍ واحد أساسي، وبسيط؛ بوجهٍ عام، هل لدى الأكاديميين والأطباء الذين لهم مصلحة كبيرة نوعًا ما آراءٌ مناصرة لصناعة الأدوية أكثر من الذين ليس لديهم هذه المصلحة؟ لقد سبق أن رأينا بالفعل، من الصفحات الأولى من هذا الكتاب، أن «التجارِب» التي تُموِّلها الصناعة تحمل على الأرجح نتائج إيجابية. ونحن نتحدث الآن عن المستوى التالي، ألا وهو مناقشة نتائج تجارب الآخرين، أو تقييم نقاط ضعفها ونقاط قوتها، أو كتابة مقالات الرأي والمقالات الافتتاحية، وهكذا. في مثل هذا النوع من المقالات، هل ترتبط استنتاجات كاتبيها بحجم التمويل الذي يتلقَّونه من الصناعة؟ الإجابة، كما قد تتوقع، هي نعم.

كما شاهدنا، يتمتع عقَّار الروزيجليتازون المعالج لمرض السكر بتاريخٍ مثير ومُتقلب؛ إذ عجزت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية والشركة المُصنِّعة له، شركة جلاكسو سميث كلاين، عن جذب الانتباه إلى حقيقة ارتباطه بزيادة مخاطر الإصابة بآثار جانبية خطيرة تتعلق بالقلب. وقد سُحب العقَّار مؤخرًا من الأسواق، بعد مبيعاتٍ بمليارات الدولارات، بسبب مشاكل اكتشفها أكاديميون وعجزَت الهيئات الرقابية عن التعامل معها؛ فقد فحصتْ مجموعة من الباحثين مؤخرًا كل الأوراق البحثية الأكاديمية التي تناقش ما إذا كان العقَّار مرتبطًا بزيادة مخاطر الإصابة بالأزمات القلبية.111 وعلى وجه التحديد، درسوا جميع الأوراق البحثية التي يبلغ عددها ٢٠٢، والتي تستشهد بالورقتين البحثيتين الأساسيتين اللتين تتناولان هذه المسألة أو تعلق عليهما، وهما: تحليل تجميعي لستيف نيسن، بيَّن أن العقَّار يزيد احتمال الإصابة بالأزمات القلبية، وتجرِبة «تقييم عقَّار الروزيجليتازون فيما يتعلق بعلاقته باحتمال الإصابة بمشكلاتٍ قلبية وتنظيمه لمعدل الجلوكوز في الدم في مرضى السكر» (ريكورد)، التي استنتجت أن العقَّار لا بأس به (إلا أن هذه التجرِبة تم إيقافها مبكرًا، وهذا ما قد يثير المخاوف لدينا). وكانت المقالات التي تناقش هذه النتائج من جميع الفئات التي يمكنك تخيُّلها — مقالات مراجعة ورسائل ومقالات توضيحية ومقالات افتتاحية وإرشادية وما إلى ذلك. فما دام المقال يناقش الارتباط بين العقَّار والأزمات القلبية، ويستشهد بإحدى الورقتين البحثيتين، كان الباحثون يُدخلونه ضمن البحث.

حوالي نصف مؤلفي هذه المقالات كان لديهم تضارب مصالح مالي، وأتى تحليل النتائج بنتيجة مزعجة ولكنها متوقَّعة: الأشخاص الذين اعتقدوا أن العقَّار آمن (أو، لنكون واضحين جدًّا، الذين كانوا قد رأَوْا عدم وجود ارتباط بين تناوله وبين الإصابة بأزمةٍ قلبية) زاد احتمال وجود تضارب مصالح مالي لديهم مع مُصنِّعي عقاقير مرض السكر بنحوٍ عام ومع شركة جلاكسو سميث كلاين بنحوٍ خاص بمقدار ٣٫٣٨ مرات، مقارنةً بالأشخاص الذين كانت لهم نظرة سلبية بشأن أمان الدواء. والمؤلفون الذين أَوصَوا باستخدام العقَّار كان من المرجح بالمثل أن يزيد احتمال تمتعهم بمصالح مالية بمقدار ٣٫٥ مرات. وعندما انحصر التحليل في مقالات الرأي، كان الارتباط أقوى: الأشخاص الذين يوصون بالعقَّار يزيد احتمال تمتُّعهم بمصالح مالية بمقدار ست مراتٍ عن غيرهم.

من المهم أن نكون واضحين بشأن قصور مثل هذه الورقة البحثية المستندة إلى «الملاحظة»، وأن نفكر في تفسيراتٍ بديلة للارتباط الملاحَظ، تمامًا كما كنا سنفعل مع أي ورقةٍ بحثية تُبيِّن، مثلًا، أن الأشخاص الذين يأكلون الكثير من الفاكهة والخَضراوات يتمتعون بحياةٍ أطول؛ فالأشخاص الذين يأكلون الكثير من الفاكهة والخَضراوات من المرجَّح أن يكونوا أكثر ثراءً من غيرهم؛ ومن ثَمَّ فإنهم يعيشون حياةً أكثر صحيةً من شتى الجهات، وقد لا يكون لطول أعمارهم علاقة بتناول الفاكهة والخَضراوات. هذه هي الحال عند استحسان عقَّار الروزيجليتازون وامتلاكك لمصلحةٍ مالية، فربما تكون قد اشتريت أسهمًا في الشركة المنتجة له أو عملت فيها أو حصلت على منحةٍ منها، «بعد» أن كوَّنت رأيك الإيجابي عن العقَّار الذي تنتجه. ربما كان هذا صحيحًا بالنسبة إلى البعض، ولكن في مجمل ما نعرفه عن تأثير المصالح المالية على السلوك، من الصعب أن نُصدِّق أن هذه النتائج بريئة تمامًا؛ وهذا يؤكد مرة أخرى على حقيقة أننا ينبغي أن نكون على دراية، تفصيلية، بتعاملات الناس المالية مع هذه الشركات.

كيف نتعامل مع هذه المشكلة؟ من الوجهة الأكثر تطرفًا، يجب أن يُمنع أي شخصٍ لديه تضارب مصالح في مجالٍ معين من التعبير عن رأيه في هذا المجال؛ فمن المفترض أن مُقدِّمي البرامج الموسيقية الإذاعية ممنوعون من قَبول أي «إكراميات» من شركات إنتاج الأعمال الغنائية، ومع ذلك لم يؤدِّ ذلك لانهيار عالمهم (رغم أني متأكد من تمتُّعهم بأنواعٍ أخرى من المزايا).

ومع ذلك، فالمنع الصريح يثير مشاكل مهمة؛ أولًا، في بعض مجالات الطب قد تبذل جهدًا خارقًا لإيجاد أي خبيرٍ لم يؤدِّ أي عملٍ على الإطلاق لصالح صناعة الأدوية. وعلينا هنا أن نتمهل قليلًا لنُذكِّر أنفسنا بما نعتقده حقًّا حيال صناعة الأدوية وحيال الأشخاص الذين يعملون فيها. وعلى الرغم من أن هذا الكتاب يتناول المشاكل، فهدفي هو أن يتمتع عمل شركات الأدوية بالتنظيم الجيد والشفافية، للدرجة التي يشعر فيها الأكاديميون شعورًا إيجابيًّا متحمسًا حيال التعاون معها. لا يوجد طب دون أدوية، والشركات تستطيع أن تُنتج منتجاتٍ رائعة، والتعامل مع أشخاصٍ يركزون اهتمامهم على القيام بأي مشروعٍ من أجل الربح يمكن أن يكون أمرًا مثيرًا للغاية، رغم الاستهجان الذي قد تشعر به حيال بعض جوانب هذا العالم.

كذلك، من الغريب أن نُوجِّه كل حنقنا للأطباء والأكاديميين، رغم أنهم يفعلون ببساطةٍ ما تأمرهم به الحكومات عبر العقود الثلاثة الأخيرة؛ فهي تطالبهم بالخروج والعمل مع شركات الأدوية. فبدايةً من قانون باي-دول الذي صدر عام ١٩٨٠ في الولايات المتحدة الأمريكية، الذي ساعد الأكاديميين في تسجيل براءات اختراعٍ لأفكارهم، إلى تشجيع تاتشر ﻟ«الجامعات الريادية»، ظل الأكاديميون يستمعون إلى مطالباتٍ دائمة بالتعاون مع الصناعة، وإيجاد تطبيقاتٍ تجارية لأفكارهم. ويُعَد استبعاد كل هؤلاء الأكاديميين، بعد أن دفعناهم دفعًا للتعاون مع الصناعة، ونجحنا في إقناع بعض أرقى العقول وأفضلها بذلك، أمرًا غريبًا.

ثَمَّةَ مشكلات أخرى في المنع الصريح. حتى لو أنك وجدت خبراء ليس لديهم أي تضارب مصالح؛ ففي بعض الأحيان يكون الأشخاص الذين ترغب بشدةٍ في أخذ رأيهم هم هؤلاء الذين يتعاملون مع الصناعة، ربما يكون لديهم مثلًا معرفة داخلية خاصة بالعمليات التي كوَّنت الأدوية الجديدة. وبمجرد أن تخطوَ خطوةً في سبيل الاستماع إلى رؤيتهم التجارية، فستواجه مشكلة جديدة. في بعض الأحيان، رغم أن هذه منطقة شديدة الوعورة، قد يكون من المفيد أن نتيح لرجال الصناعة ذوي التضاربات الضخمة في المصالح أن يتحدثوا سرًّا، دون أن ننسب أقوالهم إليهم، في شيءٍ مثل لجنةٍ تنظيمية للأدوية.

يعرف الصحفيون أن أخْذَ خلفيةٍ معلوماتية عميقة من مصدرٍ داخل القصة التي يحاولون فهمها على نحوٍ غير رسميٍّ يمكن أن يكون غايةً في الإفادة. في بعض الأحيان يتحدَّث رجال الصناعة بصراحةٍ أكبر، ولكن دون أن ينسب إليهم الحديث، إلى لجنة التصديق على الأدوية التي لا تنشر محاضر اجتماعاتها. ذات مرة حُكيت لي قصة أستاذٍ فخريٍّ في الطب، يعمل الآن بدوامٍ كامل في تطوير الأدوية، وقف في لجنةٍ للتصديق على الأدوية ليقول: «أتريدون الصدق؟ الجميع يعرفون أن هذا الدواء سيئ للغاية، وأنه لن يصمد لعامين، وستُوفِّرون عليَّ الكثير من الجهد إذا ما تخلصتم منه الآن.» إنني لا أخبركم بهذا لإقناعكم بأننا ينبغي أن نسمح بالتكتُّم في القوانين؛ فأنا لا أؤيد هذا. إنني أخبركم به كي تتأكدوا من أننا درسنا الموضوع بكامل جوانبه على نحوٍ منصف.

في بعض الأحيان، تتبنَّى بعض الدوريات فكرة أن الصناعة ببساطةٍ غير جديرة بالثقة، حتى بالنسبة إلى البيانات التي تُطلقها، ثم تضع قواعد وفقًا لهذه الفكرة. على سبيل المثال، قررتْ دورية «جيه إيه إم إيه» منذ بضعة أعوامٍ أنها لن تقبل الدراسات المُموَّلة من قِبل الصناعة إلا إذا قام اختصاصي إحصاءٍ مستقلٌّ بتحليل نتائجها وليس اختصاصي إحصاءٍ تابع للصناعة. وهذا شرط مثير للانتباه — فهو يعني ضمنًا أن التحليل هو المشكلة — وقد تَسبَّب في جدل واسع. ستيفن إيفانز إحصائي بارز يعمل في المبنى نفسه الذي أعمل فيه، وهو شخص محترم، وخبير في الكشف عن الاحتيال، ومسيحي متعاطف (حقًّا) في الطريقة التي يتحدَّث بها عن الأكاديميين غير الأمناء الذين يكشفهم. وهو يرى أننا لا نستطيع ببساطةٍ أن نُسقط من حساباتنا عمل أفرادٍ محترفين هكذا دون تفكير، بحجة وجود علاقةٍ ملحوظة بين العمل لصالح الصناعة وإنتاج نتائج متحيزة:
لِنفترضْ أن دوريةً متخصصة في الطب الحيوي دعتْ إلى تبنِّي سياسةٍ جديدة تُطالب بإخضاع جميع المؤلفين المتقدمين لنشر أبحاثهم لديها والمقيمين في غرب أوروبا أو أمريكا الشمالية لمراجعة الأقران العادية، والمؤلفين القادمين من أي دولٍ أخرى لمراجعة أقران أكثر تعقيدًا. قد تبدو هذه السياسة غير عادلة، ولكن لِنفترضْ أن الدورية زعمتْ أن الأبحاث قد أثبتت أن هناك تفشيًا أكبر لحالات الغش والتحيُّز والإهمال في الأوراق البحثية القادمة من هذه البلاد.112
أعتقد أنه ربما يكون على حق، وأننا ينبغي أن نحكم على كل ورقةٍ بحثية على حِدَة، رغم أنني كنت أتمنى أن يكون مخطئًا. وجدير بالذكر أنه بعد تطبيق دورية «جيه إيه إم إيه» لقاعدة «اختصاصي الإحصاء المستقل»، نَقَص عدد التجارِب المُموَّلة من قِبل الصناعة المنشورة على صفحاتها بنحوٍ ملحوظ.113

بوجهٍ عام، الأسلوب الأكثر شيوعًا للتعامل مع تضارب المصالح هو أن نُعلِن عنه، بدلًا من أن نُجرِّمه، ويوجد سببان لاتباع هذه السياسة؛ السبب الأول هو أننا نتمنَّى أن تتيح للقارئ تقريرَ ما إذا كان الشخص متحيزًا أم لا؛ والثاني هو أننا نتمنَّى أن تُغيِّر السلوك. وعندما أقترح أن يُجبَر الأطباء على إخبار مرضاهم، من خلال وضع تنبيهاتٍ بارزة في غرف انتظار المرضى بعياداتهم وعلى مكاتبهم، بشركات الأدوية التي قبلوا منها أموالًا أو خدمات، وبالأدوية التي تصنعها هذه الشركات بالضبط، فهذا يُعزى جزئيًّا إلى أنني أعتقد أن هذا قد يثير قدرًا ولو ضئيلًا من الخجل؛ فالشفافية شيء مهم جدًّا، وقد ثبت أنه كذلك في الكثير من المجالات المختلفة؛ ففي لوس أنجلوس، أدَّى إلصاق لوحةٍ تحتوي على درجة نظافة أماكن تحضير الطعام في كل مطعمٍ على نافذة المطعم إلى تحسين معايير النظافة في المطاعم، وأدَّى عرض إحصائيات أمان كل سيارة إلى شراء العملاء للسيارات الأكثر أمانًا.

أما بالنسبة إلى مجال الطب، فالتصريح أكثر تعقيدًا من مجرد إلصاق درجة النظافة التي حصل عليها المطعم أو درجة أمان السيارة؛ لأنه في بعض الأحيان يكون الشيء الذي ينبغي التصريح به ليس واضحًا؛ فتضارب المصالح، في النهاية، قد يتجاوز مجرد حصول أطباء معينين على أموالٍ من صناعة الأدوية؛ ففي الولايات المتحدة — وهذا سيبدو غريبًا بالنسبة إلى القراء في المملكة المتحدة — يحصل اختصاصيو الأورام على أموالٍ أكثر إذا عالجوا مرضاهم بعقاقير تُحقن داخل الوريد بدلًا من الأقراص العادية: أكثر من نصف دخْل هؤلاء الاختصاصيين يأتي من إعطاء العلاج الكيميائي؛ لذا فإن هناك فرصةً لوجود تضارب مصالح. وقد تثار مشاكل مشابهة في المملكة المتحدة؛ عندما يتحكم الأطباء الممارسون في ميزانية مجالهم، ويحصلون على دخْلٍ من بعض الخدمات التي يُوفِّرونها. ويمكن أن تثار مشاكل مشابهة عند كتابة الناس عن علاجٍ يُوفِّرونه، ولو لم يكن هناك تدخُّل من أي شركة أدوية، ببساطةٍ عبر إحساسٍ غامض بالولاء المهني.

تناولت إحدى الدراسات، على سبيل المثال، ما إذا كانت الأبحاث الأكاديمية قررت أن العلاج بالإشعاع مفيد بالنسبة إلى المرضى الذين استأصلوا نوعًا معينًا من الأورام، ولكن في الوقت نفسه في حالة عدم معرفة المرحلة التي وصل إليها السرطان، اعتقد واحد وعشرون من تسعة وعشرين اختصاصيَّ علاجٍ بالإشعاع أن من الضروري العلاج بالإشعاع، بالمقارنة بخمسةٍ من أربعةٍ وثلاثين طبيبًا إكلينيكيًّا من تخصصاتٍ أخرى.114 ثَمَّةَ مثال آخر مشابه عن التحيُّز يتمثل في الجرَّاحين وعمليات تحويل مجرى الشريان التاجي، والجراحين وعملية القرحة النزفية، وما إلى ذلك. كانت هناك سلوكيات سيئة بدرجةٍ بشعة من مؤيدي فحص الثدي بالأشعة للتأكد من عدم إصابته بالسرطان، الذين بالغوا في إقرار فوائده والتقليل من أضراره (مثل المخاطر الطبية التي تنطوي عليها الإجراءات غير الضرورية في النساء اللاتي شُخصن خطأً بالإصابة بالسرطان) ببساطةٍ لأنهم كانوا متعاطفين مع الإجراء.

ويذهب دعاة نظرية المؤامرة — الذين ينجذبون بطبيعتهم إلى المشاكل التي تحدث في الطب — إلى أبعد من ذلك، بنسج حكاياتٍ متشابكة كبيرة قائمة على تضارب المصالح؛ فبالنسبة إليهم، شخص ما متحيِّز طوال الوقت، وفي كل المواضيع، لأن له أختًا تعمل لدى الحكومة؛ أو لأن شخصًا يعمل معها في الجامعة، حتى وإن لم تكن قد رأته من قبل، له وجهة نظرٍ في موضوعٍ ما قد تجدها الصناعة في مصلحتها. ثم يُعلِن دعاة نظرية المؤامرة أن هذه أسرار تم حجبها «عمدًا»، في حين أنه في الواقع ليس من الممكن أن يتوقع أحد مثل هذه الخيالات الدقيقة.

إذًا، في أغلب الأحيان، يميل الأكاديميون والأطباء إلى التركيز على الإعلان عن المصالح المالية الكبرى الخاصة بهم، غالبًا خلال آخر ثلاث سنوات فقط، وتجاهل الحديث عن تفاصيلها، حتى إذا كان السبب في ذلك هو أن هذا المنهج أكثر عملية. وبعضهم يذهبون إلى ما هو أبعد من ذلك؛ ففريق العمل في دورية «بي إم جيه» غالبًا ما يُصرِّحون بعضويتهم في أحزابٍ سياسية وغيرها من الجهات، وهذا شيء عظيم، ولكنك عندما تبتعد عن المصالح المالية، قد تنجرف إلى ما قد يُعَد تدخُّلًا في الحياة الشخصية للشخص؛ والأكثر من هذا، عندما تزداد الأمور تشعُّبًا، تصبح القرارات بشأن ما ينبغي الإفصاح عنه أكثر اعتباطية؛ ومن ثَمَّ ربما تكون أكثر تضليلًا. وكلما قلَّ اهتمام الشباب بإعدادات أمان صفحاتهم على الفيسبوك، جلب لنا المستقبل شفافيةً تامة للجميع.

لكن لدينا مشكلة أخرى علينا أن نهتمَّ بها؛ هل يضع الناس في اعتبارهم إعلانات تضارب المصالح الخاصة بالباحثين عند قراءة مزاعمهم؟ تُبيِّن الأدلة أنهم يفعلون. في تجرِبةٍ أُجريت عام ٢٠٠٢، اختِير ثلاثمائة قارئ عشوائيًّا من قاعدة بيانات دورية أكاديمية وقُسِّموا إلى مجموعتين.115 أُرسلت إلى المجموعتين نسخة من تقريرٍ قصير يصف كيف يمكن أن يؤثر الألم الناتج من الهربس النطاقي، أو الحزام الناري، تأثيرًا ملحوظًا على الأداء الوظيفي اليومي للمريض، ولكن كل مجموعة حصلت على نسخةٍ مختلفة بعض الشيء من التقرير. رأى قراء المجموعة الأولى ورقةً بحثية بأسماء مؤلفين مختلفة عن الأسماء الحقيقية، مع إعلانٍ بأن لديهم تضارب مصالح يتمثل في أنهم موظفون لدى شركةٍ ما تعالج هذه الحالة، وربما يملكون خيارات أسهم فيها. أما قراء المجموعة الثانية، فقد أُرسلت إليهم الورقة البحثية نفسها، ولكن بدلًا من المعلومات حول وظيفة المؤلفين وخيارات الأسهم، كان يوجد بها إقرار بعدم وجود تضارب مصالح لديهم. بعد ذلك طُلب من القراء في المجموعتين تقييم الدراسة، على مقياس مُدرَّج من واحد إلى خمسة، من حيث الفائدة والأهمية والملاءمة والصحة والمصداقية. أجاب تسعة وخمسون بالمائة من المشاركين على الاستبيانات المقدَّمة لهم (وهذه نسبة عالية جدًّا)، وكانت النتائج واضحة: رأى الناس الذين أُخبروا بأن المؤلفين لديهم تضارب مصالح أن الدراسة كانت أقل فائدةً وأقل أهميةً وأقل ملاءمةً وأقل صحةً وأقل مصداقية.
هكذا يتضح لنا مما سبق أن الناس يهتمون بمسألة تضارب المصالح؛ ولهذا السبب عادةً ما يُعلَن عن وجود علاقات مالية محددة مع شركات الأدوية في الأبحاث الأكاديمية. ويبدو أن هذا النظام يعمل بنحوٍ جيد إلى حدٍّ معقول، ولكن حتى إذا أُعلن عن وجود تضاربٍ في المصالح، فربما يكون ذلك في الأبحاث الأكاديمية فحسب، وليس على الأعمال التالية المنبثقة عنها، كالإرشادات أو أبحاث المراجعة. أخذتْ إحدى الدراسات التي أُجريت في عام ٢٠١١ عينةً ممثلة لتحليلات تجميعية — ملخصات منهجية لكل التجارِب التي أُجريت في حقلٍ معين — وبحثت ما إذا كانت هذه التحليلات تُوضِّح تضارب المصالح في التجارِب التي تلخصها. ومن بين التحليلات التجميعية التسعة والعشرين التي روجعت، لم يَذكر سوى تحليلين فقط مُموِّلي التجارِب المضمَّنة بهما.116 وهذا دليل واضح على أن المعلومات الخاصة بتضارب المصالح لا تُذكر عبر سلسلة الأعمال المنبثقة من الأبحاث، وأن التحليلات التجميعية — وهي مستندات واسعة الانتشار والتأثير — تغضُّ الطرْف ببساطةٍ عن هذا الموضوع المهم.
وعلينا أن نوضح أن التصريح بتضارب المصالح ليس حلًّا نهائيًّا، وأنه مثل أي إجراءٍ تدخُّلي يمكن أن يُخلِّف آثارًا جانبية ينبغي على الأقل وضعها في الاعتبار إلى جانب فائدته الأساسية. على سبيل المثال، يرى البعض أن الإفصاح الإجباري عن تضارب المصالح يدفع الأطباء إلى التورُّط في «المبالغة الاستراتيجية»؛117 لمعرفتهم أن أقوالهم لن يُعتدَّ بها إذا اعتُقد أنهم يلعبون دور المُروِّج. وهناك بعض الأدلة على ذلك في أدبيات الاقتصاد السلوكي، رغم أنها مأخوذة فقط من التجارِب النفسية التي أُجريت في ظروفٍ معملية.118 أيضًا ربما يتأثرون بإحساس أن لديهم «رخصة أخلاقية»؛ بمعنى أنك بمجرد أن تُصرِّح أنك صاحب مصلحة، تُعطي نفسك الحق في قول آراءٍ ونصائحَ متحيزة؛ لأنك تعرف أنك قد حذَّرت المتلقِّي بالفعل. وهذه أفكار مهمة، ولكنني في النهاية أُفضل التصريح بأي تضارب مصالح.
لكن هذه تفاصيل. ولدي شكٌّ قوي في أنك إذا تبيَّنت حجم هذه المشكلة فقد تندهش قليلًا. تناولتْ دراسة حديثة أُجريت في الولايات المتحدة كبارَ الأطباء. كان ستون بالمائة من رؤساء الأقسام يحصلون على أموالٍ من صناعة الأدوية للعمل كاستشاريين ومتحدثين وأعضاء مجالس استشارية ومديرين وما إلى ذلك.119
قامت مؤسسة الصحافة الاستقصائية الأمريكية غير الهادفة للربح المسماة بروببليكا بعملٍ مدهش بحملتها «دولارات للأطباء»؛ إذ أنشأت المؤسسة قاعدة بيانات عامة ضخمة للمبالغ التي يحصل عليها الأطباء من شركات الأدوية.120 وأُجبرت شركات الأدوية على عرض هذه المعلومات المجمَّعة على مواقع الويب الخاصة بها، ولا سيما بعد خسارتها لعدة دعاوى قضائية أُقيمت ضدها. وقد جمعت المؤسسة حتى الآن بياناتٍ حول ما يزيد عن ٧٥٠ مليون دولار دفعتْها شركات مثل أسترازينيكا وفايزر وجلاكسو سميث كلاين وميرك وغيرها الكثير. تشتمل آخر شريحةٍ من البيانات على تفاصيل حفلات العشاء؛ لذلك أستطيع أن أقول إن أحد الأطباء في مدينة ويست هوليوود يُدعى الدكتور إمرت تناوَل طعامًا في حفلات عشاء بمبلغ ٣٠٦٥ دولارًا دفعت قيمتَه شركةُ فايزر في عام ٢٠١٠، إذا ما شئنا أن نضرب مثالًا واحدًا عشوائيًّا.121 ولكن بينما يُعَد هذا بالنسبة إليَّ نوعًا من الفضول، فبالنسبة إلى المرضى وغيرهم في الولايات المتحدة أنتجت قاعدة البيانات هذه سلسلةً مميزة من الأفكار، مُبيِّنة قوة تجميع الكثير من المعلومات معًا في مكانٍ واحد، بحيث يمكن البحث فيها وفهرستها. فبإمكان الفرد أن يبحث عن طبيبه الخاص ويرى المبلغ الذي حصل عليه، وهو أمر يثير الرعب والغضب بين الأطباء في جميع أنحاء البلاد. ويستطيع أي شخصٍ البحث عن مجموعاتٍ كاملة من الأطباء، ليرى قدر الرعب الذي ينطوي عليه الأمر: إجمالًا حصل ١٧٧٠٠ طبيب على أموال، و٣٨٤ طبيبًا منهم على أكثر من ١٠٠ ألف دولار.
الأكثر من ذلك، بدا أن الجامعات في جميع أنحاء البلاد لم يكن لديها فكرة عما يحدث بين ربوعها، إلى أن قُدِّمت لها البيانات بوضوح؛ فعندما رأت جامعة كولورادو بدنفر أن أكثر من ١٢ من كبار الأكاديميين لديها يُقدِّمون أحاديث ترويجية مدفوعة الأجر لصالح شركات الأدوية، أطلقت تعديلًا كاملًا في سياسات تضارب المصالح الخاصة بها.122 وأوضح نائب رئيس الجامعة قائلًا: «نحن مضطرون لأن نقول إننا لن نعمل مع مكاتب متحدثي التعليم الطبي المستمر هذه؛ لأن هدفهم الأساسي هو التسويق.» في بعض الأماكن، كانت سياسة الجامعة يحدث تجاهل لها بنحوٍ معتاد؛ فقد اتضح أن خمسة أعضاء في هيئة التدريس بجامعة ستانفورد يأخذون مالًا لإعطاء محاضراتٍ تحت رعاية الصناعة، وقد رُفعت دعاوى تأديبية ضدهم.123
أيضًا أتاحت قاعدة البيانات هذه معرفة أنواع الشخصيات التي تتلقَّى أموالًا من الصناعة.124 فبفحص سِجلات الإجراءات التأديبية فيما يتعلق بالأطباء الذين حصلوا على معظم الأموال، في أكبر خمس عشرة ولايةً فقط، وجدت بروببليكا ٢٥٠ طبيبًا عليهم عقوبات على قضايا مثل وصف أدوية غير ملائمة أو ممارسة الجنس مع مرضى أو توفير رعاية سيئة، و٢٠ طبيبًا عليهم حكمان أو صدرت بشأنهما تسويتان أو أكثر للممارسة السيئة، أو حصلوا على إنذاراتٍ من هيئة الغذاء والدواء لسوء السلوك البحثي، أو عليهم أحكام جنائية، وغير ذلك. ودفعت ثلاث شركات أدوية مختلفة لاختصاصي روماتيزم ٢٢٤١٦٣ دولارًا على امتداد ثمانية عشر شهرًا فقط مقابل محاضرة أطباء آخرين، رغم أن هيئة الغذاء والدواء كانت قد أمرتْه من قبلُ بالتوقف عن الترويج «الخادع أو المضلل» لمُسكن يُسمَّى السيليبركس، مقررةً أنه قد قلل من أخطاره وروَّج لاستخدامه في غير استخداماته المرخَّصة. ودفعت شركة إيلي ليلي ٨٤٤٥٠ دولارًا لاختصاصي علاج ألم على مدار سنة، رغم أن مجلسه الطبي قد أدانه بإجراء اختباراتٍ وإجراءاتٍ تدخُّلية عصبية غير ضرورية على المرضى. ودفعت شركتا إيلي ليلي وأسترازينيكا ١١٠٩٢٨ دولارًا لطبيبٍ اعترف بارتكاب سلوكياتٍ غير أخلاقيةٍ وغير مهنية فيما يتعلق بمزاعم الوصف غير الملائم للمُسكنات الإدمانية، ووُضع لسنواتٍ عديدة تحت المراقبة من قِبل مجلسه الطبي. وهناك الكثير من الأمثلة الأخرى في هذا النطاق. واعترفتْ معظم الشركات بأنها لا تتحقق أبدًا من مثل هذه الأمور. وهذا حُكم لَعين على الأطباء والشركات العاملة في هذا الركن المظلم من الطب.
جدير بالذكر أن هذه الشفافية يبدو أنها تُغيِّر السلوكيات، ويوجد بالفعل بعض الأدلة على انخفاض مدفوعات الصناعة للأطباء منذ أن أصبحت أكثر وضوحًا أمام المرضى والرأي العام من خلال موقع بروببليكا.125 إنه لَأمر محبط، في بعض الجوانب، أن نرى أن سلوك الأطباء يتأثر ببساطةٍ بما إذا كان مرضاهم يستطيعون اكتشاف ما يفعلونه، ولكن بالنسبة إلى الكثيرين يبدو أن هذا هو الواقع، وينبغي لنا على الأقل أن نُشِيد بتغيُّر أفكارهم. على سبيل المثال، تلقت فينا أنتوني، أستاذة الطب، ٨٨٠٠٠ دولار على الأقل من شركة جلاكسو سميث كلاين خلال عام ٢٠٠٩ لإعطاء محاضراتٍ ترويجية.126 والآن تقول إنها قد تبرَّعت بها، قلقةً مما قد يظنه المرضى: «بالطبع أنت لا ترغب في أن تظهر وكأنك متأثر بأي شيءٍ أعطتْه لك شركة أدوية.»

يخبرنا قلقها بقصةٍ أكبر: يقلق الكثير من الأطباء من رد فعل الناس تجاه هذا النوع من المعلومات، ولا سيما في سوق رعايةٍ صحية يُشبه ذلك الخاص بالولايات المتحدة الأمريكية؛ حيث يمكن أن يمتلك المرضى خياراتٍ كثيرة. عندما تتناول دواءً، فأنت تريد أن تعرف أنه أكثر العلاجات أمنًا وفاعلية، وأنه اختِير لك على أساس أفضل الأدلة المتاحة. وربما يتجنَّب المستهلكون المستنيرون الأطباءَ الذين يَقبلون دوراتٍ تعليميةً ودعوات استضافة من الصناعة؛ لأن مثل هذه الأشياء، كما سبق أن رأينا، اتضح أنها تُغيِّر القرارات التي يأخذها الأطباء بالنسبة إلى مرضاهم. في الولايات المتحدة الأمريكية، ثَمَّةَ قانون جديد على وشك الدخول في حيِّز التطبيق يُدعى قانون «الشمس المشرقة»، وهذا القانون سوف يتيح المزيد من المعلومات؛ بحيث يستطيع المرضى اكتشاف علاقة أطبائهم بالصناعة.

لعلك تظن أننا على وشك الدخول في المرحلة نفسها من الشفافية المطلقة في المملكة المتحدة التي يستطيع فيها المرضى اتخاذ قراراتٍ مستنيرة بشأن ما إذا كان أطباؤهم مستقلين وجديرين بالثقة أم لا. ورغم ذلك، ومنذ عام ٢٠١٣، أُدخل تعديلٌ على قواعد الممارسة الخاصة باتحاد الصناعات الدوائية البريطانية ينص على أن جميع شركات الأدوية يجب أن تُعلِن صراحةً عن الأموال التي تدفعها للأطباء مقابل الخدمات التي يُقدِّمونها لها: ويشتمل هذا الرقم على أجور المتحدثين والمستشارين والعضوية بالمجالس الاستشارية والرعاية لحضور الاجتماعات. وهذه خطوة احتُفيَ بها بصخبٍ بالغ، وتُؤذِن ببداية عهدٍ جديد من الشفافية.127 وقد ظهر العديد من عناوين الصحف المُرحِّبة بذلك من أمثال: «إجبار شركات الأدوية على التصريح بجميع ما تدفعه للأطباء بدايةً من عام ٢٠١٢.»

لكن حتى إذا الْتَمسْنا العذر لتأخير بداية هذا العهد الجديد دون مبرراتٍ واضحة من عام ٢٠١٢ إلى عام ٢٠١٣، يواجه التعديل الجديد مشكلةً أكبر بكثير؛ نظرًا لأنه ما زال مجردَ حلٍّ آخر زائف، وعلى الرغم من أنه سيكون آخرَ أمرٍ سنعرض له في هذا الكتاب، فإنه يتبع النمط نفسه الذي سار عليه كل ما شاهدناه بالفعل، من تعهُّد اللجنة الدولية لمحرري الدوريات الطبية بنشر التجارِب المُسجَّلة نتائجها فحسب (والذي لم تلتزم به، رغم أن الجميع تصرفوا وكأن المشكلة قد حُلَّت، ارجع إلى الفصل الأول)، إلى قواعد هيئة الغذاء والدواء الجديدة التي تطالب بالنشر خلال سنة (وهو ما لم يُفعَّل، ومع ذلك تصرف الجميع وكأن المشكلة قد حُلَّت، ارجع أيضًا إلى الفصل الأول)، إلى سجل التجارِب الإكلينيكية الغريب الخاص بالاتحاد الأوروبي (وهو أداة للشفافية لم يُتح محتواها لمدة عقدٍ من الزمن تقريبًا، ارجع أيضًا إلى الفصل الأول)، وغير ذلك الكثير.

لكي تفهم السبب وراء عدم جدوى هذا التعديل، يجب أن تتوغَّل بعمقٍ أكبر فيما وراء التغطية الإعلامية له؛ لأن اتحاد الصناعات الدوائية البريطانية قد عرف «التصريح بجميع ما تدفعه الشركات للأطباء» بأسلوبٍ سفسطائي معقد ومراوغ يصعب معه شرح مغزاه باختصار، وبأسلوبٍ واضح، والواقع بعيد كلَّ البعد عما يتوقَّعه أي شخصٍ عاقل. يتطلب التعديل ببساطةٍ أن تُصرِّح الشركات بإجمالي المبالغ التي دفعتْها لجميع الأطباء. هل هذا واضح بما يكفي؟ لا، يبدو الأمر وكأن شركات الأدوية ستقول المبالغ التي دفعتْها لكل طبيب على حدة؛ لأن هذا هو الشيء المتوقَّع الذي يجب عمله. ولكني أقول «لجميع الأطباء»، فماذا يعني هذا؟

سأوضح لك الأمر بطريقةٍ أخرى: يجب أن تُصرِّح كل شركةٍ ببساطةٍ برقمين في ورقةٍ واحدة، وهذا كل ما في الأمر. الرقم الأول هو إجمالي المبلغ الذي دفعتْه لكل الأطباء في المملكة المتحدة على مدار تلك السنة، بعد تقريبه إلى أكبر عددٍ صحيح، وقد يصل إلى أي عددٍ من عشرات الملايين من الجنيهات الإسترلينية. والرقم الثاني هو عدد الأطباء الذين دفعت لهم هذا المبلغ. هل هذا واضح الآن؟ ربما يكون الأمر أسهل إذا ما ضربتُ لك مثالًا؛ تخيل أن شركة أدوية دفعت ١٠ آلاف جنيه إسترليني لطبيبٍ يدعى الدكتور شيل، و٢٠ ألفًا للدكتور ستوج، و٩٩٨ مبلغًا آخر ﻟ ٩٩٨ طبيبًا مختلفًا؛ فكل ما ستخبرك به هذه الشركة في نهاية العام هو ما يلي: «دفعنا ١٢ مليون جنيه إسترليني، مقسمة بين ألف طبيب.»

هذه معلومة لا تُنبئنا بأي شيءٍ على الإطلاق وليس لها معنًى البتة.

هل نستطيع أن ننشئ قاعدة بياناتٍ بأنفسنا، من الصفر؟ في الحقيقة لا؛ لأننا نفتقر إلى ثقافة الشفافية والتقاضي فيما يتعلق بشركات الأدوية؛ لذا ليس هناك إطار عمل قانوني للحصول على نوعية المعلومات التي جمعها موقع بروببليكا. من الممكن أن نحاول معرفة الأطباء الأكاديميين الذين قَبِلوا أموالًا، بنحوٍ تقريبي، من الإعلانات التي يُسطرها الأطباء والأكاديميون في نهاية كل دراسةٍ أكاديمية، ولكن هذه الإعلانات لا توجد إلا إذا كانت ذات صلةٍ بمجال البحث المحدَّد لهذه الدراسة بعينها؛ نتيجةً لذلك، سيؤدي استقاء المعلومات من هذا المصدر إلى إنتاج مجموعةٍ غير كاملةٍ من الإعلانات؛ والأهم من ذلك أنه نادرًا ما تُعطي هذه الإعلانات أي أرقام. وبما أن كل شركةٍ لديها بعض الأشخاص الذين يعملون لصالحها، الأمر الذي يُعطي انطباعًا بالالتزام العام دون محاباة، فإن هذا قد يكون مضللًا جدًّا (ولكن له ميزة إضافية، وهي جعْلك تبدو خبيرًا ذا شعبيةٍ واسعة).

كما أن استقاء المعلومات من الإعلانات الموجودة في الأوراق البحثية الأكاديمية لن يخبرك شيئًا عن الأطباء الكثيرين الذين لا يُنتجون أبحاثًا أكاديمية، ولكنهم يفحصون المرضى ويُعَدون من رواد الرأي المؤثرين في مناطقهم المحلية أو المهنية، وتُدفع لهم مبالغ ضخمة من قِبل شركات الأدوية للتدريس للأطباء الآخرين؛ ولا عن الأطباء الإكلينيكيين الذين يقبلون الهدايا ودعوات الاستضافة؛ ولا عما إذا كان الممارس العام الذي تذهب إليه يقابل مندوبي شركات الأدوية، أو يقبل أجرًا لحضور المؤتمرات؛ ففي الأصل، نحن لا نعرف شيئًا عن ماهية الأطباء الذين يقبلون ولا عما يقبلونه.

ما نحتاجه، على نحوٍ مثالي، هو سجل مركزي بالمصالح الشخصية أو المالية في صناعة الأدوية، ويمكن أن يكون اختياريًّا أو إجباريًّا. وقد أوصى الناس لسنواتٍ بإنشاء مثل هذا السِّجل، ولكن ذلك لم يحدث قط. لعلك لاحظت أن الشخصيات الأكثر أهميةً في السياسة الطبية — الأشخاص الذين حصلوا على ميداليات، في لجان الكليات الملكية — هم من ينبغي أن يدفعوا هذا المشروع للأمام، وهم في الغالب الأشخاص أنفسهم الذين يحصلون على أعلى دخْلٍ من صناعة الأدوية.

من الأفضل للأطباء الذين يقرءون هذا الكتاب أن يتعلموا درسًا تَعلَّمه في السنوات الأخيرة الصحفيون عبْر التنصُّت على هواتفهم، وتَعلَّمه أعضاء البرلمان عبْر تعقُّب نفقاتهم. كونك تظن أن شيئًا ما طبيعي — لمجرد أن جميع من تعرفهم يفعلون هذا الشيء — لا يعني بالضرورة أن الآخرين سيوافقونك الرأي؛ ففي ألمانيا، في أعقاب تحقيقٍ أجرتْه مجلة «شتيرن»، فتَّشَت الشرطة شقق أربعمائة مندوب شركة أدوية وألفَي مبنًى طبي، ووجدت أن الأطباء كانوا يَقبلون المال والهدايا على نحوٍ روتيني (كما نعلم). وفي عام ٢٠١٠ أُدين طبيبان ألمانيان وحُكِم عليهما بالسجن لمدة عامٍ لقَبول رشاوى نظير وصف أدوية شركةٍ معينة؛ بحُجة أن هذا يُعَد تحايلًا على شركة التأمين الصحي التي كانت تدفع في النهاية تكاليف العلاج.128 تُعَد صناعة الأدوية متورِّطة في أكثر من ١٣ بالمائة من دعاوى الاحتيال في أمريكا، في قضايا تسويق أو تسعير.129 ووافقت شركة فايزر على دفع ما يزيد على ٦٠ مليون دولار لتسوية دعوى رشوة خارجية في المحاكم الأمريكية، ويُسلَّط الضوء حاليًّا على العديد من شركات الأدوية الأخرى بسبب اتهاماتٍ مماثلة؛ فالأشياء التي طالما اعتبرها الأطباء أشياءَ طبيعيةً تتحوَّل بالتدريج إلى ممارساتٍ مُجرَّمة تستدعي الملاحقة القضائية.

لكن، بطبيعة الحال، ليس الأطباء والأكاديميون فقط هم من يمكن أن يكون لديهم تضارب مصالح؛ وهذا هو الجزء الخير من قصتنا الطويلة المؤسفة.

بادئ ذي بدء، تمتدُّ هذه القضايا إلى ما وراء المجال الطبي. في أكتوبر من عام ٢٠١١ بدأتْ جريدة «ذي أوستريليان» سلسلةَ مقالاتٍ بعنوان «صحة الأمة» تحت رعاية صناعة الأدوية الأسترالية.130 وهكذا تمنح شركات الأدوية الأموالَ لمثل هذه الجرائد لشراء رضاها، وبناء علاقاتٍ أقوى معها، وزيادة صعوبة مسألة نقدها لها في المستقبل. ونظرًا لأن الجرائد ليس لديها ثقافة التصريح بمثل هذه الأموال، فليس ثَمَّةَ مساحة معيارية لمثل هذه التصريحات في نهاية المقالات، كما قد تجد في الدوريات الأكاديمية؛ ولذا فإن هذه الأموال غالبًا لا تُذكر، تمامًا مثل الإجازات المجانية التي يحصل عليها كُتاب أدب الرحلات. علاوةً على ذلك، كثيرًا ما تدفع شركات الأدوية للصحفيين مقابل حضور المؤتمرات الطبية الأكاديمية وتدفع مقابل الإقامة في الفنادق ورحلات الطيران، وتطلب منهم، في المقابل، حضور الأحداث الترويجية أثناء وجودهم هناك. ولديَّ قائمة بأسماء بعض هؤلاء الصحفيين، وأستطيع أن أعطيَكم إياها وجهًا لوجه، ولكن ليس على صفحات الكتاب (فقط اعلموا أن لديَّ مثل هذه القائمة).
الأدهى من ذلك أن هذه المشكلة تمتدُّ إلى قلب أكبر وأقوى المؤسسات الطبية، التي كثيرًا ما تعتمد في دعمها الأساسي وتمويلها على صناعة الأدوية. ويتضح هذا جليًّا من قضيةٍ صغيرة حديثة من الهيئة المعنية بقواعد الممارسة الخاصة بالأدوية الموصوفة؛ حيث أصيب مندوب شركة ليلي في المستشفى بالإحباط من استشاري سكر دأب على وصف أدوية شركةٍ أخرى. وتذمَّر قائلًا: «نحن ندفع لك في الأساس لتستخدم إنسولين نوفو نورديسك.» قبل أن يوضح أن لجنة المنح والمكافئات الخاصة بشركة ليلي سرعان ما «ستُراجع» تمويل أحد المناصب التعليمية في مؤسسة الطبيب،131 وأنها ستُوقف هذا التمويل في الغالب لأن المديرين لاحظوا أن الطبيب لا يصف دواءهم.

مثل هذه المناصب المُموَّلة منتشرة على نطاقٍ واسع. وهي كذلك لأنها تُعَد مصدر الدخل الأساسي للمجتمع الطبي الأكاديمي؛ لأن الأغلبية العظمى من أبحاث التجارِب تُموِّلها صناعة الأدوية، والكثير منها تقوم به الجامعات؛ فهل كل هذه المناصب تأتي بتهديدات؟ بالطبع لا. في الحالات القصوى، هناك فضائح مُروِّعة — قضايا شهيرة لأشخاصٍ مثل ديفيد هيلي ونانسي أوليفري وغيرهما — طُرد فيها أطباء من وظيفتهم الجامعية بسبب توجيههم النقد لشركات أدوية. بصفتي طبيبًا صغير السن، في مرحلةٍ مبكرة من مسيرتي المهنية الأكاديمية الإكلينيكية، ربما ينبغي لي أن أكون أكثر رهبةً مما أنا عليه. لكن مصير الأفراد الذين يُصرِّحون بآرائهم دون خوفٍ ليس سوى جزءٍ من المشكلة. والمشكلة الحقيقية تقبع في الخلفية بعيدًا عن الأنظار؛ فالأطباء والأكاديميون الذين يقرءون حكايات الإرهاب والتنمُّر الصريح يُقررون عدم الضغط على رئيس قسمهم أبدًا، أو عدم تخييب ظن أي مُموِّل، أو عدم الاكتراث بمدى ملاءمة تعاوُن معين مع الصناعة، في وحداتهم الأكاديمية. في كل موقف، يمكن أن تتأكد أن عقل كلٍّ منهم قد جمَّل قراره بطريقةٍ ما باعتباره مجرد تنازُل بسيط ضروري من أجل استمرار التقدُّم في مشروعٍ أكبر، وهو ما سيكون في مصلحة القسم والمرضى والجميع.

بعيدًا عن الجامعات، هناك مؤسسات أخرى مهمة في مجال الطب، مثل النقابات والهيئات المهنية، لها ارتباطات خاصة بالصناعة. وفيما يلي بعض الأمثلة العشوائية إلى حدٍّ ما على ذلك من شتى بقاع العالم؛ ففي أمريكا عام ٢٠٠٩، تلقَّت جمعية إيقاع القلب ٧ ملايين دولار، وهو ما يمثل نصف دخْلها، من الصناعة.132 وحصلت الأكاديمية الأمريكية للحساسية والربو والمناعة على ٤٠ بالمائة من دخْلها من الصناعة.133 وتدعم الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال رسميًّا الرضاعة الطبيعية، لكنها تحصل على ما يقرب من نصف مليون دولار من شركة روس المُصنِّعة لحليب الأطفال سيميلاك134 (بل إن شعار شركة روس يظهر على غلاف «دليل الرضاعة الطبيعية للأم الجديدة» الذي تُقدِّمه الأكاديمية). وتنشر دورية «بريتيش جورنال أوف ميدوايفري» إعلاناتٍ لمُصنعي حليب الأطفال البودرة، وتُقدِّم شركات حليب الأطفال «أيامًا تدريبية» للقابلات في المستشفيات في جميع أنحاء المملكة المتحدة، وتلقى ترحيبًا واسعًا لأنها مجانية. أما الأكاديمية الأمريكية للتغذية وعلم النظم الغذائية، فهي تحت رعاية شركة كوكاكولا.135 وفي عام ٢٠٠٢ وجهت الكلية الأمريكية لطب القلب الشكر لشركة فايزر لتقديمها دعمًا قيمته ٧٥٠ ألف دولار، ولشركة ميرك لتقديمها دعمًا قيمته ٥٠٠ ألف دولار، وهكذا.136
إن قانون الشمس المشرقة الصادر في عام ٢٠١٣ لن يُغطيَ المبالغ التي تُدفع لهذه الجهات. وبالنسبة إلى مثيلاتها في المملكة المتحدة، فليس هناك قانون يمكن أن يساعدنا في الاطلاع على ما تُخفيه الميزانيات. إنه وضع مزعج للغاية، وهذا ليس ببساطةٍ شأنًا شكليًّا؛ فهذه المؤسسات تُقِيم مؤتمرات تتمتع بحضورٍ دولي، وتضع قواعدَ أخلاقيةً لأعضائها. الأدهى من ذلك، أنها تصنع المستندات الإرشادية التي تُتبع في العالم كله، وإنشاء مثل هذه المستندات غالبًا ما يتطلب أحكامًا شخصية، ولا سيما عندما تكون الأدلة واهية. على سبيل المثال، سألتْ إحدى الدراسات ١٩٢ مؤلفًا في ٤٤ مستندًا إرشاديًّا إن كانوا يحصلون على أموالٍ من الصناعة، وأجاب في المتوسط أربعة من كل خمسة أنهم يفعلون.137

هذه المشكلة متشعِّبة ومعقَّدة، ولن تتبخر من تلقاء نفسها؛ ولذا علينا أن نفكر جيدًا في كيفية التعامل معها.

(١١-١) ما الذي يمكن عمله؟

  • (١)

    يجب أن يُصرِّح جميع الأطباء بجميع ما يحصلون عليه من أموالٍ وهدايا ودعوات استضافة ودورات تعليمية مجانية، وما إلى ذلك، لمرضاهم وزملائهم، ويسجلوه في سِجلٍّ مركزي. وتكون مدة التصريح التقليدية عن هذه الأشياء هي السنوات الثلاث الأخيرة، ولكننا نستطيع التفكير في إطالتها. ويجب أن نعرض تفاصيل ذلك في عياداتنا لمرضانا، ونترك لهم حرية اتخاذ القرار فيما إذا كانت مثل هذه الأنشطة مقبولةً أم لا.

  • (٢)

    يجب أن تُصرِّح شركات الأدوية بكل ما تدفعه للأطباء في قاعدة بياناتٍ مركزية، محدِّدةً اسم كل طبيبٍ والمبلغ المدفوع له والسبب الذي دُفع من أجله. وهذا سوف يتيح التحقُّق من المعلومات، ويجعل التصريحات أكثر سهولة.

  • (٣)

    يجب أن تنشئ الحكومات قاعدة بيانات وطنية تكون متاحةً للعامة، تتضمَّن المبالغ التي تدفعها الشركات للأطباء، وتُلزم الأطباء والشركات بالتصريح بكل شيءٍ في هذه القاعدة. وإلى أن يحدث ذلك، يمكن أن تنشئ أي جهةٍ أخرى قاعدة بيانات طوعية.

  • (٤)

    قانون الشمس المشرقة الأمريكي يُعَد نموذجًا جيدًا للتشريع في هذا الإطار؛ إذ تُلزَم الشركات بالتصريح بمن أعطته المال، وبالمبلغ الذي دفعته له، وبتاريخ الدفع، وكذلك بالدواء الذي يتعلق به المبلغ. وسيكون عرض هذه المعلومات في غرف انتظار عيادات الأطباء كافيًا جدًّا.

  • (٥)
    تتباين سياسات تضارب المصالح بشدةٍ بين المؤسسات، وهي لم تُراجَع على الإطلاق في المملكة المتحدة. في الولايات المتحدة، قامت بهذه المهمة الجمعية الأمريكية لطلاب الطب. ويُعَد موقع هذه الجمعية www.amsascorecard.org نموذجًا لنا جميعًا؛ فهي ترتب أكثر من مائة مؤسسةٍ بِناءً على سياسات تضارب المصالح الخاصة بها بخصوص الهدايا والاستشارات والأحاديث والتصريحات والعيِّنات ومندوبي شركات الأدوية ودعم الصناعة للتعليم وما إلى ذلك، مع استخدام منهجٍ شفاف وإعطاء تقدير نهائي لكل مؤسسة، من ممتاز إلى ضعيف. حقيقةً، أنا أشعر بالإحباط الشديد عندما أطَّلع على هذا الموقع.

هوامش

 هل كان هذا خطأً؟ إن «إرشادات الشفافية» نفسها ضعيفة وغير قاطعة؛ فهي مثلًا لا تُقدِّم موعدًا نهائيًّا لتقديم التقارير الخاصة بالدخل. وقد اعترضت الوكالة الأوروبية للأدوية بشدةٍ عندما نُشر تقرير المنظمة في عام ٢٠١٠. وقالت إنها مخطئة لأن مجموعات دعم المرضى تخبرها بمصادر تمويلها، ولكن المجموعات لا تعلن ذلك للعامة، وكذلك الوكالة نفسها لا تفعل. أعتقد أنه من المنصف أن نقول إن هذا يشير لتوجُّه الوكالة فيما يتعلق بالشفافية على نحوٍ أشمل. والشيء الوحيد الذي جعل هذه المجموعات تعلن عن مصادر تمويلها هو إثارة المنظمة للقضية وطرح أسئلة عنها. وهذا إن دل على شيءٍ فإنما يدل على قوة الإحراج كأداةٍ في السياسة العامة.
 السبب الآخر هو أن الدعاوى القضائية ينتج عنها سوابق قانونية، وتجعل الحصول على أحكامٍ قضائية ضد الشركات في المستقبل أمرًا أسهل؛ لهذا السبب تساوم الشركات قبل وصول الدعوى للمحاكم عندما تعتقد أن النتيجة قد لا تكون في صالحها — بمعنى أنها تتحكم في الخطاب القانوني العام إلى جانب الخطاب الأكاديمي العام. وثَمَّةَ ورقة بحثية عن هذا الموضوع تحت عنوان «لِمَ ينتصر «الأغنياء»؟» والتي تُعَد من أكثر الأوراق البحثية التي يُستشهد بها في المجتمع الأكاديمي القانوني.138

جميع الحقوق محفوظة لهنداوي فاونديشن سي آي سي © 2019

تسجيل الدخول

هذا الحساب غير مُفعَّل، يُرجى التفعيل لتسجيل الدخول‎‎

Mail Icon

إنشاء حساب

Mail Icon

لقد أرسلنا رسالة تأكيد التسجيل إلى يرجى التحقق من البريد الوارد الخاص بك وتأكيد بريدك الالكتروني لاستكمال عملية اشتراكك.

نسيت كلمة السر؟

Mail Icon

إذا كان البريد الإلكترونى الذى أدخلتة متصلا بحساب فى هنداوي فاونديشن سي آي سي، فسيتم إرسال رساله مع إرشادات لإعادة ضبط كلمة السر.